Un ensayo controlado aleatorio de grupos paralelos basado en registros de una intervención de ejercicio de miembros superiores para niños y adolescentes con atrofia muscular espinal, con una extensión de etiqueta abierta opcional (INFORM SMA)

MÉTODOS Y ANÁLISIS Objetivos e hipótesis Este ECA multisitio se llevará a cabo en los sitios participantes del Registro para determinar si el juego de ejercicio Tales from the Magic Keep es más eficaz que la atención habitual para mejorar el desempeño y la satisfacción ocupacional. Los resultados secundarios determinarán los efectos de este juego de ejercicios en comparación con la atención habitual sobre la fatiga, las actividades diarias, la actividad motora y la función motora inmediatamente después de la intervención a las 8 semanas y después del inicio a las 16 semanas después de una extensión abierta durante 8 semanas adicionales.

Hipótesis principal Para los jóvenes con AME de 8 a 18 años, Tales from the Magic Keep será más eficaz que la atención habitual inmediatamente después de la intervención a las 8 semanas para mejorar las puntuaciones de desempeño y satisfacción en la Medida de desempeño ocupacional canadiense (COPM) en al menos un diferencia clínicamente significativa de dos puntos.24 Hipótesis secundarias

Para los jóvenes con AME de 8 a 18 años, Tales from the Magic Keep será más eficaz que un grupo de control en lista de espera que reciba la atención habitual inmediatamente después de la intervención a las 8 semanas:

1. Reducir la fatiga medida en el Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS-SF).
2. Mejorar la independencia en las actividades de la vida diaria medida en la Escala de Independencia SMA (SMAIS).

3. Mejorar la actividad motora máxima medida por las salidas de las extremidades superiores del Syde.

   Además, planteamos la hipótesis de que en jóvenes con AME de 8 a 18 años, utilizando un enfoque constructivo de respuesta al tratamiento basado en el COPM inmediatamente después de la intervención a las 8 semanas y a las 16 semanas después del inicio:

4. El espacio de trabajo funcional total calculado por Kinect responderá mejor al cambio en comparación con el cambio en RULM.
5. Los criterios de valoración digitales de cambio de Syde® en el esfuerzo de rotación del miembro superior del percentil 99 y la aceleración vertical de la muñeca del percentil 99 responderán mejor al cambio en comparación con el cambio en RULM.

Diseño del ensayo Este es un ensayo aleatorio en lista de espera paralela, multisitio y basado en registros. Los participantes con AME que reciban DMT serán asignados al azar a uno de dos brazos: (1) intervención con ejercicios y atención habitual o (2) atención habitual en lista de espera sola. La atención habitual se definirá como el seguimiento de las pautas de atención consensuadas establecidas.25 La dosificación planificada de la intervención es de un mínimo de 20 minutos, 3 veces por semana durante 8 semanas (8 horas en total). Se eligió un período de 8 semanas para reflejar los bloques de intervención típicos que se ofrecen en rehabilitación para fortalecer el rendimiento motor. La viabilidad de un programa de rehabilitación domiciliario durante este período ha quedado demostrada en la AME.26 Se eligió una sesión de 20 minutos para minimizar el potencial de fatiga en jóvenes con AME. El resultado primario se mide inmediatamente después de la intervención a las 8 semanas; Los participantes del grupo de control de la lista de espera tendrán la oportunidad de acceder al exergame durante la fase de etiqueta abierta, lo que brindará a todos los participantes la oportunidad de jugar. Este diseño se basó en las preferencias de los pacientes y ofrece un punto temporal primario de puntos de comparación aleatorios. (Figura 1) Este protocolo de estudio se informa utilizando los Elementos del protocolo estándar: Recomendaciones para ensayos intervencionistas (SPIRIT): la extensión SPIRIT-Outcomes 202227 y se registrará en Clinicaltrials.gov. antes de iniciar la inscripción.

Reclutamiento Se invitará a los jóvenes con AME que cumplan con los criterios de elegibilidad a unirse al estudio a través de nuestros sitios colaboradores en Columbia Británica, Alberta, Ontario, Quebec y Nueva Escocia. Los sitios comenzarán a reclutar una vez que se haya obtenido la aprobación de ética local y los acuerdos contractuales. Se han desarrollado materiales informativos centrados en los participantes, incluidas demostraciones en video de la intervención con ejercicios, que estarán accesibles para ayudar a las familias y a los jóvenes a aprender sobre el estudio.

Criterios de inclusión Los participantes deben cumplir con los siguientes criterios de elegibilidad antes de la aleatorización: 1) Diagnóstico genético confirmado de 5q SMA; 2) De 8 a 18 años; 3) Capaz de permanecer sentado de forma independiente sin apoyo durante al menos 10 segundos; 4) Una puntuación de al menos 2 puntos en el ítem A de la RULM (es decir, "Puede llevar 1 o 2 manos a la boca pero no puede llevar un peso de 200 g a la boca"); 5) Tratado con terapia modificadora de la enfermedad y 5) Dar consentimiento.

Los participantes serán excluidos si cumplen alguno de los siguientes criterios: 1) Incapacidad para cumplir con los procedimientos del estudio según el investigador del sitio, 2) Escoliosis o contracturas graves que interferirían con el juego o con la finalización exitosa de las evaluaciones funcionales, según lo confirmado por el evaluador clínico, y 3) cirugía ortopédica planificada 6 meses antes o durante la intervención y el período de seguimiento. No existen criterios de exclusión relacionados con el apoyo alimentario, el uso de ventilación no invasiva o el número de copia SMN2.

Asignación aleatoria y cegamiento La aleatorización se producirá con una proporción de asignación de 1: 1 para los pacientes: grupo de intervención (que recibe intervención de ejercicio) o grupo de control en lista de espera (que continúa con la atención habitual, incluidas las actividades físicas y los servicios de rehabilitación a los que se accede regularmente). Para garantizar una aleatorización eficaz y el ocultamiento de la asignación, utilizaremos un sistema de aleatorización basado en la web mantenido en el Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa. La secuencia de asignación se generará por computadora utilizando bloques permutados aleatoriamente de longitud variable, ocultos a los investigadores y al personal de investigación.

El cegamiento de los participantes del ensayo y de los médicos tratantes a la asignación de la intervención no será factible debido a la naturaleza de las intervenciones que se van a comparar. El cegamiento de los evaluadores de resultados para el resultado primario (COPM) no es posible ya que se trata de objetivos autoinformados respaldados por el terapeuta, quien se basará en los objetivos identificados a lo largo de las reuniones virtuales semanales. Los cuidadores y los participantes estarán cegados a las puntuaciones COPM anteriores. Los científicos de datos que computan los puntos finales digitales de Syde® estarán cegados al grupo de tratamiento proporcionándoles solo la identificación del estudio y la salida sin procesar de Syde para reducir el riesgo de determinación sesgada de resultados. Los científicos de datos que computan los datos de Kinect no conocerán el período de tratamiento (A o B). Además, los analistas de datos estarán cegados al grupo de tratamiento proporcionándoles los datos de los grupos A y B.

Intervención La intervención de ejercicio es Tales from the Magic Keep, desarrollada en consulta con socios de pacientes, médicos y F. Hoffmann-La Roche Ltd para apuntar al movimiento de las extremidades superiores y el tronco en jóvenes con AME. La dosificación constará de tres sesiones semanales en casa de 20 minutos durante 8 semanas. Se realizará una calibración en persona y una recalibración opcional en el sitio del estudio.

Los socios pacientes y el grupo asesor juvenil INFORM RARE brindaron aportes sobre el contenido de los juegos de ejercicios y los incentivos de juegos integrados, una medida que anticipamos facilitará la adherencia a la intervención de los juegos de ejercicios. El juego utiliza un diseño narrativo que ha demostrado ser más eficiente para mantener el interés y la adherencia.28 Incluye misiones desafiantes sucesivamente y recompensas dentro del juego. Los participantes potenciales pueden ver materiales informativos centrados en el usuario, incluidas demostraciones en vídeo de la interacción con ejercicios, que proporcionan información detallada sobre el juego para despertar el interés en la participación e informar las decisiones de participación en el estudio. Los participantes recibirán controles virtuales semanales con el fisioterapeuta del estudio/coordinador de investigación para solucionar problemas y con fines motivacionales. La adherencia será autoinformada mediante un formulario de seguimiento del juego y capturada digitalmente directamente desde el sensor Kinect. Se organizarán reuniones mensuales entre formadores de todos los sitios para solucionar problemas.