Exploración Prospectiva de Complicaciones Vasculares Asociadas con el Uso de Inhibidores de Puntos de Control Inmunitario (ICI-Vasc)

El desarrollo de los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) ha revolucionado el manejo de muchas enfermedades oncológicas, y su uso continúa aumentando. Los ICI son anticuerpos monoclonales que se dirigen a puntos de control inmunitarios como PD-1 (proteína de muerte celular programada 1, como se observa en nivolumab, pembrolizumab y cemiplimab), PD-L1 (ligando de la proteína de muerte celular programada 1, como se observa en atezolizumab, avelumab y durvalumab), CTLA-4 (antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos, como se observa en ipilimumab y tremelimumab) o LAG-3 (gen 3 de activación de linfocitos, como se observa en relatlimab), los cuales desempeñan un papel crucial en la tolerancia inmunitaria a las células cancerosas.

Sin embargo, el aumento en las prescripciones de ICI ha ido acompañado de la aparición de numerosos efectos secundarios, algunos de los cuales son graves o incluso fatales. Los ICI tienen un espectro de toxicidad diferente al de la quimioterapia convencional, y la mayoría de las toxicidades resultan de una inmunidad excesiva contra diferentes órganos.

Esta toxicidad inmunomediada puede afectar a varios sistemas de órganos, incluidos el corazón y los vasos sanguíneos. Los datos de farmacovigilancia de ensayos clínicos realizados por Bristol-Myers Squibb, que comercializó ipilimumab (anti-CTLA-4) y nivolumab (anti-PD1), revelaron 18 casos (0,09%) de miocarditis entre 20.594 sujetos.

Si bien las complicaciones cardíacas inducidas por los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI), particularmente la miocarditis autoinmune, están ampliamente descritas, el impacto de estos tratamientos en el sistema vascular sigue siendo poco comprendido. Sin embargo, se han reportado una variedad de complicaciones vasculares, que van desde vasculitis de vasos grandes, medianos y pequeños hasta un posible aumento en eventos trombóticos arteriales, accidentes cerebrovasculares isquémicos y síndromes coronarios agudos.

La incidencia de vasculitis parece estar entre el 1% y el 2% de los pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI). Esto está surgiendo como una señal significativa en varios estudios de farmacovigilancia, lo que sugiere la participación de la desrepresión de los puntos de control inmunitario en la fisiopatología de la vasculitis. Un estudio traslacional demostró el papel principal de CTLA-4 en la fisiopatología de la arteritis de células gigantes (ACG), aunque los mecanismos precisos involucrados aún deben determinarse. Por lo tanto, un entorno inmunológico específico podría promover el desarrollo de vasculitis, un fenómeno reproducido por la administración de ICI.

El aumento en eventos vasculares trombóticos arteriales se observó principalmente en un estudio de cohorte emparejado, que mostró un riesgo tres veces mayor de eventos vasculares trombóticos arteriales tras el inicio de la terapia con ICI. Estos eventos trombóticos coincidirían con la aceleración de la aterosclerosis en pacientes tratados con ICI. Esta aterosclerosis "acelerada" podría estar vinculada a cambios inflamatorios dentro de las placas, causando desestabilización o ruptura de las placas. También es irrazonable descartar la posibilidad de que la aterosclerosis acelerada esté relacionada con el desarrollo de vasculitis en estos pacientes.