Hilo Pilot - Kokeilu toteutettavuuden arvioimiseksi (HiLo-Pilot)

Tarkoitus: Viimeisten 10 vuoden aikana suositukset, jotka koskevat ihanteellista happitasoa keskosten elvyttämiseen, ovat muuttuneet 100 %:sta alhaisiin happitasoihin (<30 %) ja kohtuullisiin pitoisuuksiin (30-65 %). Lisäksi vuonna 2010 suositeltiin happisaturaation kohdistamista hoidon vakiona, ja tämä vaikutti muutokseen kliinisissä käytännöissä, koska kliinikot aloittivat elvytystoimet todennäköisemmin ja mukavammin joko 21 % (huoneilma) tai titratuilla happitasoilla, kuten 30. -40 %. Kun ohjeita tarkistettiin uudelleen vuonna 2015, kansainvälinen elvytyskomitea (ILCOR) myönsi, että alle 37-viikkoisten keskosten elvyttämisessä oli edelleen kriittinen tietovaje, mikä korosti tarvetta antaa konkreettisempia ohjeita. Tämä jättää kliinikot haastavaan asemaan. Perinataalisessa ja vastasyntyneiden hoidossa saavutetusta edistyksestä huolimatta vastasyntyneet ovat edelleen haavoittuvia hyperoksian oksidatiivisten vaikutusten seurauksille sekä hypoksian haitallisille vaikutuksille. Tarvitaan laaja, monikeskus-kansainvälinen tutkimus, jossa on riittävä otos ja joka pystyy tarkastelemaan turvallisuustuloksia, kuten kuolleisuutta ja haitallisia hermoston kehitystuloksia, jotta saadaan tarvittavat todisteet kliinisen käytännön ohjaamiseksi luotettavasti.

Hypoteesi: tämän tutkimuksen nollahypoteesi on, että kuolleisuuden tai epänormaalien hermoston kehityksen tulosten ilmaantuvuus 18-24 kuukauden korjatussa iässä ei eroa käyttämällä joko korkeampaa 60 %:n alkuhappipitoisuutta verrattuna pienempään 30 %:n happipitoisuuteen. 23 0/7-28 6/7 raskausviikkojen keskosten elvytys.

Perustelut:

Lisähapen käyttö voi olla ratkaisevan tärkeää, mutta se voi myös olla haitallista ennenaikaisille vauvoille syntyessään. Korkeat happipitoisuudet voivat johtaa elinvaurioihin oksidatiivisen stressin vuoksi, kun taas alhainen happipitoisuus voi lisätä kuolleisuutta. Liiallinen happialtistus varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana liittyy moniin ennenaikaisen synnytyksen komplikaatioihin ja sairastumisiin. Keskosilla on alhaisemmat antioksidanttireittien tasot, mikä vastaa heidän odotettua sikiön alhaista happialtistusta. Liiallinen happivapaiden radikaalien määrä pikkulapsilla, joilla on luonnostaan ​​entsymaattisten antioksidanttien ja ei-entsymaattisten antioksidanttien puutetta, voi myötävaikuttaa näihin sairastuksiin. Keuhkojen happimyrkyllisyyden, joka johtuu reaktiivisten happi- ja typpilajien muodostumisesta, joka ylittää antioksidanttisen suojan, uskotaan olevan merkittävä tekijä bronkopulmonaarisen dysplasian (BPD) kehittymisessä. Pienempien happipitoisuuksien käyttö synnytyksen yhteydessä vähentää oksidatiivisia stressimarkkereita ja pienentää BPD:n kehittymisriskiä korkeampiin happipitoisuuksiin verrattuna. Muita elimiä, joita tällainen oksidatiivinen stressi voi vaurioittaa, ovat munuaiset, sydänlihas ja verkkokalvo.

Yhtä lailla on yhä enemmän todisteita siitä, että alhaisempien happipitoisuuksien käyttö johtaa alhaisempiin happisaturaation tasoihin ja bradykardiaan, mikä voi johtaa lisääntyneeseen kuolleisuuteen tässä haavoittuvaisessa pikkulasten ryhmässä. Yksittäinen potilasanalyysi kliinisistä tutkimuksista raportoi, että 46 % keskosista, jotka elvytettiin aluksi alhaisella happipitoisuudella, ei saavuttanut 80 %:n SpO2:ta 5 minuutin kohdalla. Tämä liittyi suuren intraventrikulaarisen verenvuodon (IVH) lisääntyneeseen riskiin ja lähes viisi kertaa suurempaan kuolemanriskiin tässä haavoittuvaisessa pikkulasten ryhmässä. Nämä tiedot antavat varoituksen korkeamman tai alhaisemman alkuperäisen happipitoisuuden käytöstä synnytyshuoneen elvyttämisen aikana. Kun etenemme määrittäessämme turvallista aluetta ELBW/ELGA-vauvojen elvyttämiselle, on erittäin todennäköistä, että optimaalinen happipitoisuuden taso on todennäköinen kahden ääripään välillä 21 % ja 100 %.

Tavoitteet: Selvittää, onko ennenaikaisten vastasyntyneiden ensimmäinen elvytys 60 % vs. 30 % happea synnytyssalissa mahdollista.

Tutkimusmenetelmä/menettelyt: Tämä on klusterin risteytyssuunnitelma, peittämätön satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa verrataan kahta happipitoisuutta elvytysvaiheessa. Vauvat asetetaan elvytyspöydälle ja elvytysvaiheet suoritetaan kunkin keskuksen hoitostandardien mukaisesti, mikä yleensä noudattaa nykyisiä elvytysohjeita. Kaikki keskukset tekevät kaikkensa varmistaakseen riittävän keuhkojen laajenemisen käyttämällä CPAP:tä tai ylipaineventilaatiota tarpeen mukaan. Ilmoittautuneiden imeväisten oikeaan käsivarteen asetetaan pulssioksimetrisensori ensimmäisellä minuutilla. Heidän elvytysnsä aloitetaan happipitoisuudella 30 % tai 60 % riippuen satunnaistussekvenssistä keskustassa kulloinkin. 30 %:n ryhmän lapset pysyvät 30 % hapessa 5 minuutin ikään asti, ellei vauvan syke (HR) pysy 100/min tai vähemmän eikä sillä ole taipumusta kasvaa progressiivisesti ennen 5 minuutin ikää tai vauva tarvitsee rintakehää puristus ja/tai epinefriini. Happipitoisuutta ei muuteta lapselle, joka reagoi elvytystoimiin ja syke kasvaa asteittain minuutin kuluessa. 5 minuutin iässä kliininen ryhmä arvioi happisaturaation. Jos saturaatio on alle 85 %, happea tulee lisätä 10-20 % 60 sekunnin välein, jotta saavutetaan 85 % tai suurempi saturaatio tai 90-95 % saturaatio 10 minuutin iässä. Jos saturaatiot ovat yli 95 % 5 minuutin iässä tai sitä ennen, happea tulee vähentää asteittain (60 sekunnin välein) tavoitteena säilyttää saturaatio 85 % tai enemmän 5-10 minuutin iässä tai 90-95 % yli 10 min iässä. Menettely 60 % ryhmän imeväisille on identtinen. Kokeen interventiokesto on ensimmäiset 5 minuuttia syntymän jälkeen, jota seuraa ensimmäinen seuranta/toiminta seuraavan 5 minuutin ajan, jolloin happipitoisuutta titrataan stabiilisuuden saavuttamiseksi, jolloin tutkimusinterventio kestää yhteensä 10 minuuttia. Happititraus ennen 5 minuuttia syntymän jälkeen tehdään vain, jos vauva pysyy bradykardiassa (HR alle 100) eikä hänellä ole taipumusta sykkeen jatkuvaan nousuun tai jos happisaturaatio ylittää 95 %. Jos vauva ei reagoi ventilaatioon nostamalla sykettä ensimmäisten 5 minuutin aikana syntymän jälkeen, tehokkaan ventilaation varmistamiseksi tulee toimia ennen happititrausta.

Suunnitelma tietojen analysointiin:

Tiedot analysoidaan aikomuksina käsitellä. Tietoja verrataan Studentin t-testillä parametrisille ja Mann-Whitney U -testillä jatkuvien muuttujien ei-parametrisille vertailuille ja Fisher-eksektiiville kategorisille muuttujille. Tiedot esitetään normaalijakautuneiden jatkuvien muuttujien keskiarvona (keskihajonta (SD)) ja mediaani (interkvartiilialue (IQR)), kun jakauma on vino. P-arvot ovat kaksipuolisia ja p<0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseviksi. Tilastolliset analyysit suoritetaan SPSS Statistics for Macintosh -versiolla 27.0 (Armonk, NY: IBM Corp).