Hilo Pilot – Zkouška k posouzení proveditelnosti (HiLo-Pilot)

Účel: Za posledních 10 let se doporučení týkající se ideální hladiny kyslíku pro resuscitaci u předčasně narozených dětí změnila ze 100% na nízké hladiny kyslíku (<30%) až po střední koncentraci (30-65%). Kromě toho bylo v roce 2010 doporučeno cílení na saturaci kyslíkem jako standardní péče, což přispělo ke změně klinické praxe, protože lékaři s větší pravděpodobností a pohodlněji začali resuscitaci buď na 21 % (vzduch v místnosti), nebo na titrované hladiny kyslíku, jako je 30 -40 %. Když byly pokyny v roce 2015 znovu revidovány, Mezinárodní styčný výbor pro resuscitaci (ILCOR) uznal, že nadále existuje kritická mezera ve znalostech pro resuscitaci předčasně narozených dětí <37 týdnů, což zdůraznilo potřebu poskytnout konkrétnější pokyny. To staví lékaře do náročné pozice. Navzdory pokrokům, kterých bylo dosaženo v perinatální a neonatální péči, jsou novorozenci stále zranitelní vůči důsledkům oxidačních účinků hyperoxie a také škodlivým účinkům hypoxie. Pro poskytnutí nezbytných důkazů pro spolehlivé vedení klinické praxe je zapotřebí velká, multicentrická mezinárodní studie o dostatečné velikosti vzorku, která by byla zaměřena na bezpečnostní výsledky, jako je mortalita a nepříznivé výsledky neurovývoje.

Hypotéza: nulovou hypotézou pro tuto studii je, že výskyt úmrtnosti nebo abnormálních neurovývojových výsledků v korigovaném věku 18–24 měsíců se nebude lišit při použití vyšší počáteční koncentrace kyslíku 60 % ve srovnání s použitím nižší počáteční koncentrace kyslíku 30 % pro resuscitace předčasně narozených dětí ve 23. 0/7- 28. 6/7 týdnu těhotenství.

Odůvodnění:

Použití doplňkového kyslíku může být zásadní, ale také potenciálně škodlivé pro předčasně narozené děti při narození. Vysoké hladiny kyslíku mohou vést k poškození orgánů oxidativním stresem, zatímco nízké hladiny kyslíku mohou vést ke zvýšené úmrtnosti. Nadměrná expozice kyslíku během časného poporodního období je spojena s mnoha komplikacemi a morbiditami předčasného porodu. Předčasně narozené děti mají nižší hladiny antioxidačních drah v souladu s očekávaným prostředím plodu s nízkou expozicí kyslíku. K těmto nemocem může přispívat nadbytek volných kyslíkových radikálů u kojenců, kteří mají přirozený nedostatek enzymatických antioxidantů a neenzymatických antioxidantů. Toxicita plicního kyslíku prostřednictvím tvorby reaktivních forem kyslíku a dusíku v přebytku antioxidační obrany je považována za hlavní přispěvatel k rozvoji bronchopulmonální dysplazie (BPD). Použití nižších koncentrací kyslíku při narození vede ke snížení markerů oxidačního stresu a snížení rizika rozvoje BPD ve srovnání s vyššími koncentracemi kyslíku. Mezi další orgány, které mohou být takovým oxidačním stresem poškozeny, patří ledviny, myokard a sítnice.

Stejně tak přibývá důkazů, že používání nižších koncentrací kyslíku povede k nižším úrovním saturace kyslíkem a bradykardii, což může vést ke zvýšené úmrtnosti u této zranitelné skupiny kojenců. Analýza jednotlivých pacientů v klinických studiích uvedla, že 46 % předčasně narozených dětí resuscitovaných počáteční nízkou koncentrací kyslíku nedosáhlo SpO2 80 % za 5 minut. To bylo spojeno se zvýšeným rizikem velkého intraventrikulárního krvácení (IVH) a téměř pětkrát vyšším rizikem úmrtí u této zranitelné skupiny kojenců. Tyto údaje poskytují varovné upozornění pro použití vyšší vs. nižší počáteční koncentrace kyslíku během resuscitace na porodním sále. Jak postupujeme při určování bezpečného rozmezí pro resuscitaci kojenců ELBW/ELGA, je vysoce pravděpodobné, že optimální hladina koncentrace kyslíku je pravděpodobně mezi dvěma extrémy 21 % a 100 %.

Cíle: Zjistit, zda je proveditelná počáteční resuscitace předčasně narozených novorozenců s 60% versus 30% kyslíkem na porodním sále.

Výzkumná metoda/postupy: Půjde o klastrový crossover design, nemaskovanou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) porovnávající dvě koncentrace kyslíku při zahájení resuscitace. Kojenci budou umístěni na resuscitační stůl s počátečními kroky resuscitace prováděnými podle standardní péče v každém centru, které se obvykle řídí aktuálními pokyny pro resuscitaci. Všechna centra vynaloží veškeré úsilí, aby podle potřeby zajistila adekvátní expanzi plic pomocí CPAP nebo přetlakové ventilace. Zapsaní kojenci budou mít v první minutě života senzor pulzního oxymetru umístěn na pravé paži. Jejich resuscitace bude zahájena koncentrací kyslíku 30 % nebo 60 % v závislosti na randomizační sekvenci v centru v daný čas. Kojenci ve skupině 30 % zůstanou ve 30% kyslíku až do 5 minut věku, pokud srdeční frekvence (HR) dítěte nezůstane 100/min nebo méně a nevykazuje tendenci k progresivnímu zvýšení před dosažením 5 minut věku nebo kojenec potřebuje hrudník komprese a/nebo epinefrin. U kojence, který reaguje na resuscitační úsilí s progresivním zvýšením srdeční frekvence s přibývajícími minutami, nebude provedena žádná změna koncentrace kyslíku. Ve věku 5 minut klinický tým vyhodnotí saturaci kyslíkem. Pokud je saturace nižší než 85 %, kyslík by měl být zvýšen o 10–20 % každých 60 sekund, aby bylo dosaženo saturace 85 % nebo vyšší nebo saturace 90–95 % v 10 minutách věku. Pokud je saturace vyšší než 95 % ve věku 5 minut nebo před ním, kyslík by měl být snižován postupně (každých 60 sekund) s cílem udržet saturaci 85 % nebo vyšší během 5–10 minut věku nebo 90–95 % v a starší 10 min. Postup u kojenců ve skupině 60 % bude shodný. Délka intervence ve studii bude prvních 5 minut po narození, po nichž bude následovat počáteční monitorování/akce po dobu dalších 5 minut, kdy bude provedena titrace koncentrace kyslíku k dosažení stability, což činí celkem 10 minut pro studijní intervenci. Titrace kyslíku před 5 minutami po narození bude provedena pouze v případě, že dítě zůstane bradykardické (HR méně než 100) a nevykazuje tendenci k trvalému zvýšení HR nebo pokud saturace kyslíkem překročí 95 %. Pokud kojenec nereaguje na ventilaci se zvyšující se srdeční frekvencí během prvních 5 minut po porodu, měly by být před titrací kyslíku provedeny kroky k zajištění účinné ventilace.

Plán pro analýzu dat:

Data budou analyzována jako záměrné ošetření. Data budou porovnána pomocí Studentova t-testu pro parametrické a Mann-Whitneyho U testu pro neparametrická srovnání spojitých proměnných a Fisherova exaktního pro kategorické proměnné. Data budou prezentována jako průměr (směrodatná odchylka (SD)) pro normálně rozdělené spojité proměnné a medián (interkvartilní rozmezí (IQR)), kdy bude rozdělení zkreslené. P-hodnoty budou 2-stranné a p<0,05 bude považováno za statisticky významné. Statistické analýzy budou provedeny pomocí SPSS Statistics for Macintosh, verze 27.0 (Armonk, NY: IBM Corp).