Suun kautta otettava glyseroli ja suuriannoksinen peräsuolen parasetamoli parantavat lapsuuden bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen ennustetta (GLYIP)

Bakteerimeningiitti (BM) on merkittävä sairastuvuuden ja kuolinsyy kehitysmaissa. Hib- ja pneumokokkikonjugaattirokotteet voivat ehkäistä aivokalvontulehdusta, mutta kumpaakaan rokotetta ei ole saatavilla monissa maissa, joissa resurssit ovat rajalliset. Uudet (ja kalliit) mikrobilääkkeet eivät ole juurikaan parantaneet ennustetta. Hiv-tartunta monissa osissa maailmaa lisää lapsuuden BM:n synkkää ennustetta. Adjuvantti deksametasoni on saanut paljon huomiota, koska sillä on vaikutusta isännän tulehdusvasteen vaimentamiseen lapsuuden BM:ssä. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu vain vähän tai ei ollenkaan kliinistä hyötyä. Mikä tärkeintä, ensimmäinen riittävän tehokas tutkimus Malawissa ei löytänyt mitään hyötyä. Toinen riittävän tehokas (N=654) lapsuuden BM-tutkimus, joka valmistui äskettäin Latinalaisessa Amerikassa, osoitti vain vähän hyötyä deksametasonista edes Hib-aivokalvontulehduksessa, mutta osoitti hyötyä adjuvanttista oraalista glyserolia.

Ei tiedetä, miten glyseroli toimii, ja mekanismia on luultavasti useampi kuin yksi. Kolmannes lapsista, joilla on bakteeriperäinen aivokalvontulehdus, kärsii kallonsisäisen turvotuksen aiheuttamasta merkittävästi heikentyneestä aivoverenkierrosta. Glyseroli lisää hieman seerumin osmolaliteettia, ja tämä pieni muutos voi parantaa reologiaa ja tehostaa aivoverenkiertoa, ehkä lisäämällä perfuusiopainetta. Siten veden ekstravaskularisaatio ja piilotettu hypovolemia paranevat. Osmoottinen diureesi on vähemmän tärkeä, koska virtsan eritys ei lisäänny näillä glyseroliannoksilla (6 ml/kg/vrk). Vartalon osien välinen gradientti vaatisi ehjän tai lähes ehjän veri-aivoesteen (BBB), ja näin ei ole BM:ssä. Glyseroli on myös vapaiden happiradikaalien sieppaaja. Tämä aktiivisuus voi lievittää BM:lle ominaista tulehdusta.

Parasetamolia käytetään laajalti kuumetta alentavana, kipua lievittävänä ja anti-inflammatorisena aineena. Se on tehokas, turvallinen, edullinen ja saatavana siirappina, tablettina, peräpuikkona ja injektiona; se sopii kaiken ikäisille. Vaikutus on annoksesta riippuvainen. Vasta-aiheita, esim. allergia, on hyvin vähän. Mekanismeja ei tunneta hyvin, mutta tulehduskipulääkkeet vaimentavat muita kuin arakidonihapon aineenvaihdunnan eston välittämiä tulehdusreaktioita. Parasetamolin ja muiden tulehduskipulääkkeiden välillä on eroja: parasetamoli estää keskeisesti sijaitsevia COX 3- ja NMDA-reseptoreita, muut tulehduskipulääkkeet estävät COX 2 -reseptoreita periferiassa. Nämä mekanismit voivat osittain selittää erilaiset tulokset potilaiden tuloksista. 809 Suomessa bakteremiaa sairastavan aikuispotilaan retrospektiivianalyysissä parasetamolia saaneiden eloonjäämisprosentti oli parempi kuin muilla tulehduskipulääkkeillä tai salisylaatilla hoidetuilla.

Lapsuuden BM:n prospektiivinen kliininen tutkimus, jossa tarkastellaan glyserolin arvoa ja parasetamolin potentiaalia, on perusteltu. Molemmat adjuvantit pyrkivät parantamaan tämän taudin huonoa ennustetta.

Tavoitteet

Prospektiivinen, satunnaistettu ja kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus, jossa käytetään kaksi kertaa kaksi tekijämallia vastaamaan kahteen kysymykseen:

1. Voiko lapsuuden keuhkoputken ennustetta parantaa antamalla adjuvanttia glyserolia suun kautta?
2. Voiko tulosta parantaa edelleen suurilla annoksilla peräsuolen parasetamolia?

Ensisijaiset päätepisteet ovat:

1. kuolema,
2. vakavia neurologisia seurauksia kotiutuksen yhteydessä
3. aivokalvontulehduksen jälkeinen vakava, sensorineuraalinen kuulonmenetys sairaalasta poistuttaessa.

Kovariaatteina otetaan huomioon erilaiset potilaan ominaisuudet, kuten sairauden vaikeusaste, ikä, etiologinen tekijä, hemoglobiinitaso, HIV-status ja malaria-yhteisinfektion esiintyminen.

Toissijaiset päätepisteet ovat

1. audiologiset tai neurologiset seuraukset (Denver-II kehitysseulontatestin mukaan).