Oral glycerol og højdosis rektal paracetamol for at forbedre prognosen for bakteriel meningitis i barndommen (GLYIP)

Bakteriel meningitis (BM) er en væsentlig årsag til sygelighed og død i udviklingslandene. Hib- og pneumokokkonjugatvacciner har potentiale til at forebygge meningitis, men ingen af ​​vaccinerne er tilgængelige i mange lande med begrænsede ressourcer. Nye (og dyre) antimikrobielle stoffer har ikke gjort meget for at forbedre prognosen. En baggrund for HIV-infektion i mange dele af verden bidrager til den dystre prognose for barndoms BM. Adjuverende dexamethason har fået stor opmærksomhed på grund af dets virkninger i at dæmpe værtens inflammatoriske respons i barndoms BM. Der er imidlertid observeret ringe eller ingen klinisk fordel i flere undersøgelser. Vigtigst af alt fandt den første tilstrækkeligt drevne undersøgelse i Malawi ingen fordel overhovedet. En anden tilstrækkeligt kraftfuld (N=654) undersøgelse af BM fra børn, for nylig afsluttet i Latinamerika, viste ringe fordele ved dexamethason, selv ved Hib-meningitis, men viste fordele ved adjuverende oral glycerol.

Det vides ikke, hvordan glycerol virker, og der er sandsynligvis mere end én mekanisme. En tredjedel af børn med bakteriel meningitis lider af signifikant nedsat cerebral blodgennemstrømning forårsaget af intrakranielt ødem. Glycerol øger serumosmolaliteten lidt, og denne lille ændring kan forbedre rheologien og forbedre cerebral cirkulation, måske ved at øge perfusionstrykket. Således forbedres ekstravaskularisering af vand og skjult hypovolæmi. Osmotisk diurese er af mindre betydning, fordi urinproduktionen ikke øges med disse doser (6 ml/kg/dag) af glycerol. En gradient mellem kropsrummene ville kræve en intakt eller næsten intakt blodhjernebarriere (BBB), og det er ikke tilfældet i BM. Glycerol er også en fjernelse af frie iltradikaler. Denne aktivitet kan lindre den inflammation, der er karakteristisk for BM.

Paracetamol bruges i vid udstrækning som et antipyretisk, smertestillende og antiinflammatorisk middel. Det er effektivt, sikkert, billigt og tilgængeligt som sirup, tablet, stikpille og injektion; det passer til alle aldre. Effekten er dosisafhængig. Der er meget få kontraindikationer, fx allergi. Mekanismerne er ikke godt forstået, men NSAID'er dæmper andre inflammatoriske reaktioner end dem, der er medieret af hæmning af arachidonsyremetabolismen. Der er forskel på paracetamol og andre NSAID'er: Paracetamol hæmmer de centralt placerede COX 3- og NMDA-receptorer, andre NSAID'er hæmmer COX 2-receptorer i periferien. Disse mekanismer kan til dels forklare de forskellige resultater i patientforløbet. I en retrospektiv analyse af 809 voksne patienter med bakteriæmi i Finland havde de, der fik paracetamol, en bedre overlevelsesrate end dem, der blev behandlet med andre NSAID'er eller salicylat.

Et prospektivt klinisk forsøg med BM hos børn, hvor værdien af ​​glycerol gennemgås, og potentialet for paracetamol undersøges, er berettiget. Begge adjuvanser sigter mod at forbedre den dårlige prognose for denne sygdom.

Mål

En prospektiv, randomiseret og dobbeltblind klinisk undersøgelse, der bruger et to-til-to-faktorielt design til at besvare to spørgsmål:

1. Kan prognosen for BM i barndommen forbedres ved at give adjuverende oral glycerol?
2. Kan resultatet forbedres yderligere ved store doser rektal paracetamol?

De primære slutpunkter er:

1. død,
2. alvorlige neurologiske følgesygdomme ved udskrivelse
3. post meningitis, alvorligt sensorineuralt høretab ved hospitalsudskrivning.

Forskellige patientkarakteristika tages i betragtning som kovariater, f.eks. sværhedsgrad af sygdom, alder, ætiologisk agens, hæmoglobinniveau, HIV-status og tilstedeværelse af malaria-co-infektion.

De sekundære slutpunkter er

1. audiologiske eller neurologiske følgesygdomme (ifølge Denver-II udviklingsscreeningstesten).