Glicerol doustny i paracetamol doodbytniczy w dużych dawkach poprawiają rokowanie w przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowych u dzieci (GLYIP)

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (BM) jest główną przyczyną zachorowalności i śmierci w krajach rozwijających się. Szczepionki skoniugowane przeciw Hib i pneumokokom mogą potencjalnie zapobiegać zapaleniu opon mózgowych, ale żadna ze szczepionek nie jest dostępna w wielu krajach o ograniczonych zasobach. Nowe (i drogie) środki przeciwdrobnoustrojowe niewiele poprawiły rokowanie. Tło zakażenia wirusem HIV w wielu częściach świata przyczynia się do ponurych prognoz dotyczących dziecięcego BM. Adiuwantowy deksametazon zyskał wiele uwagi ze względu na jego wpływ na tłumienie odpowiedzi zapalnej gospodarza w BM u dzieci. Jednak w kilku badaniach zaobserwowano niewielką lub żadną korzyść kliniczną. Co najważniejsze, pierwsze wystarczająco mocne badanie przeprowadzone w Malawi nie przyniosło żadnych korzyści. Inne badanie o wystarczającej mocy (N=654) dotyczące BM u dzieci, niedawno ukończone w Ameryce Łacińskiej, wykazało niewielkie korzyści ze stosowania deksametazonu nawet w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Hib, ale wykazało korzyści z adiuwantowej doustnej gliceryny.

Nie wiadomo, jak działa glicerol i prawdopodobnie istnieje więcej niż jeden mechanizm. Jedna trzecia dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych cierpi na znacznie zmniejszony mózgowy przepływ krwi spowodowany obrzękiem śródczaszkowym. Glicerol nieznacznie zwiększa osmolalność surowicy, a ta niewielka zmiana może poprawić reologię i poprawić krążenie mózgowe, być może poprzez zwiększenie ciśnienia perfuzyjnego. W ten sposób poprawia się ekstrawaskularyzacja wody i ukryta hipowolemia. Diureza osmotyczna ma mniejsze znaczenie, ponieważ wydalanie moczu nie zwiększa się przy tych dawkach (6 ml/kg/dobę) glicerolu. Gradient między przedziałami ciała wymagałby nienaruszonej lub prawie nienaruszonej bariery krew-mózg (BBB), a tak nie jest w przypadku BM. Glicerol jest również wymiataczem wolnych rodników tlenowych. Ta aktywność może złagodzić stan zapalny charakterystyczny dla BM.

Paracetamol jest szeroko stosowany jako środek przeciwgorączkowy, przeciwbólowy i przeciwzapalny. Jest skuteczny, bezpieczny, niedrogi i dostępny w postaci syropu, tabletki, czopka i zastrzyku; pasuje do wszystkich grup wiekowych. Efekt jest zależny od dawki. Istnieje bardzo niewiele przeciwwskazań, np. alergia. Mechanizmy nie są dobrze poznane, ale NLPZ tłumią reakcje zapalne inne niż te, w których pośredniczy hamowanie metabolizmu kwasu arachidonowego. Istnieją różnice między paracetamolem a innymi NLPZ: paracetamol hamuje centralnie zlokalizowane receptory COX 3 i NMDA, inne NLPZ hamują obwodowe receptory COX 2. Mechanizmy te mogą częściowo wyjaśniać różne wyniki w wynikach pacjentów. W retrospektywnej analizie 809 dorosłych pacjentów z bakteriemią w Finlandii, ci, którzy otrzymywali paracetamol, mieli lepszy wskaźnik przeżycia niż ci, którzy byli leczeni innymi NLPZ lub salicylanami.

Uzasadnione jest prospektywne badanie kliniczne dotyczące BM u dzieci, w którym dokonano przeglądu wartości glicerolu i zbadano potencjał paracetamolu. Oba adiuwanty mają na celu poprawę złego rokowania w tej chorobie.

Cele

Prospektywne, randomizowane i podwójnie ślepe badanie kliniczne wykorzystujące schemat czynnikowy dwa na dwa, aby odpowiedzieć na dwa pytania:

1. Czy rokowanie w przypadku BM u dzieci można poprawić, podając doustnie adiuwantową glicerol?
2. Czy wynik można jeszcze poprawić przez duże dawki paracetamolu podawanego doodbytniczo?

Głównymi punktami końcowymi są:

1. śmierć,
2. ciężkie następstwa neurologiczne przy wypisie
3. po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, ciężka, odbiorcza utrata słuchu przy wypisie ze szpitala.

Różne cechy pacjenta są brane pod uwagę jako zmienne towarzyszące, np. ciężkość choroby, wiek, czynnik etiologiczny, poziom hemoglobiny, status HIV i współzakażenie malarią.

Drugorzędne punkty końcowe to

1. następstwa audiologiczne lub neurologiczne (wg przesiewowego testu rozwojowego Denver-II).