Akuutin nilkan nyrjähdysten hoito natriumhyaluronaatilla

Nilkan nyrjähdykset ovat yleisimpiä urheiluvammoista, ja noin kaksi miljoonaa ihmistä hakeutuu hoitoon vuodessa (1, 2, 3). Ammatti-, kilpa- ja vapaa-ajan urheilijoiden epidemiologisessa tutkimuksessa havaittiin, että nilkan nyrjähdysten esiintyvyys oli jopa 73 % (4). Tiedot National Hospital Ambulatory Medical Care Surveysta: 2000 Emergency Department (ED) Yhteenveto listasi noin 1,375 miljoonaa ED-käyntiä Yhdysvalloissa nilkan nyrjähdysten vuoksi, mikä edustaa noin 1,3 % ED-käynneistä (5).

Nilkan nyrjähdykset vaikuttavat yleisimmin lateraaliseen nivelsidekompleksiin. Nilkan lateraalinen nivelsiteiden kompleksi koostuu kolmesta erillisestä nivelsiteestä: anterior talofibulaarinen, posterior talofibulaarinen ja calcaneofibular. Anteriorinen talofibulaarinen nivelside on yleensä vahingoittunut nivelside, vaikka vakavammissa vammoissa voi olla mukana myös nivelside. Varus- tai inversiovenähdysten vakavuus vaihtelee. Oireita voivat olla kipu, turvotus, arkuus ja toiminnallinen menetys. Nilkan nyrjähdykset luokitellaan ensimmäisen, toisen tai kolmannen asteen nilkan nyrjähdyksiin. Ensimmäisen asteen nyrjähdys edustaa nivelsiteen osittaista repeämää, jossa on lievää arkuutta ja turvotusta, toisen asteen nyrjähdys edustaa nivelsiteen epätäydellistä repeytymistä, johon liittyy kohtalainen toimintahäiriö, kipu ja turvotus, ja kolmannen asteen nyrjähdys edustaa täydellistä repeytymistä ja menetystä. nivelsiteen eheys, ja siihen liittyy vakava turvotus, mustelma, toiminnan menetys ja mekaaninen epävakaus (6, 7). Nilkkavamman arvioinnin ja hoidon voivat tehdä ensiapu- ja perusterveydenhuollon lääkärit sekä ortopedit ja traumakirurgit (8).

Nilkan nyrjähdysten hoidon painopiste on vamman jälkeisen tulehduksen ja kivun vähentämisessä (7, 9). American Academy of Orthopedic Surgeonsin akuutin nilkan nyrjähdysten hoito-ohjeet suosittelevat alustavaa kuntoutusohjelmaa (enintään kolme viikkoa) NSAID-lääkkeillä (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet), RICE (lepo, jää, puristus ja nousu) sekä suojattu paino. suuntima, varhainen mobilisaatio ja isometriikka (10). Konservatiivinen hoito voi rajoittaa vammaisuuden keskimäärin 8 päivään 1-asteella ja 15 päivään asteikolla 2 (3). Riittävän hoidon epäonnistuminen voi rajoittaa potilaan kuntoutusponnisteluja ja pidentää toipumisaikaa. Nilkan nyrjähdystutkimuksessa kivun ja toimintahäiriön havaittiin jatkuvan 6–18 kuukautta (keskimäärin 12,8 kuukautta) nilkan ensimmäisen nyrjähdyksen jälkeen 73 %:lla potilaista, joista 40 % ilmoitti kyvyttömyydestä kävellä kilometriä ja 11 % jatkoi lääkkeiden käyttöä. nilkkaoireisiin (11). Pitkäaikaisessa seurantatutkimuksessa lähes 40 % potilaista ilmoitti pitkäaikaisista jäännösoireista ja toimintahäiriöistä 6,5 vuotta alkuperäisen nilkan nyrjähdyksen jälkeen (12). Lisäksi 40 % urheilijoista on havainnut pitkäaikaisia ​​oireita nilkan nyrjähdyksestä 6 kuukautta akuutin vamman jälkeen (6).

Tulehduskipulääkkeet vähentävät tehokkaasti tulehdusta, kipua ja vammaa, joka liittyy akuuttiin nilkan nyrjähdykseen (13, 14). Niiden käytön perusteluina ovat 1) kivunhallinta, 2) anti-inflammatorinen vaikutus, joka mahdollistaa varhaisen toiminnan ja 3) tulehdusten vähentäminen nopeuttaakseen paranemista suoraan. Tulehduskipulääkkeet eivät kuitenkaan ole selektiivisiä ja voivat aiheuttaa merkittäviä haittavaikutuksia, kuten UGI-intoleranssia ja vakavia tapahtumia, kuten haavaumia ja verenvuotoa.

Hyaluronihappo on luonnossa esiintyvä biologinen aine, jolla on osoitettu olevan positiivinen vaikutus viskoosisännyshoidossa. Koska se lievittää nivelrikkoon liittyvää kipua ja jäykkyyttä, sillä voi olla samanlainen vaikutus akuutin nilkan nyrjähdyksen saamiin nivelsiteisiin tulehdusta ehkäisevien vaikutusten osalta. Tämä edistäisi liikkuvuutta ja vähentäisi akuuttiin nilkan nyrjähdykseen liittyvää kipua. Hyaluronihapolla ei ole vaikutusta UGI- ja verihiutaleiden toimintaan verrattuna perinteisiin tulehduskipulääkkeisiin, koska se toimii paikallisesti pistoskohdassa.

2.0 PERUSTELUT

Aiemmat tutkimukset nivelrikkoa sairastavilla nivelillä ovat osoittaneet, että hyaluronihappo vähensi merkittävästi turvotusta, lisäsi liikkuvuutta ja vähensi kipua. Näiden tulosten perusteella tutkijat uskovat, että patentoitu hyaluroni saattaa lisätä liikkuvuutta ja vähentää kipua akuutissa nilkan nyrjähdyksessä.

3.0 TAVOITE

Tämän kontrolloimattoman tutkimuksen tavoitteena on arvioida hyaluronihapon (Adant) tehoa akuutin nilkan nyrjähdysten hoidossa. Sen odotetaan vähentävän kipua ja turvotusta, edistävän paranemista, pidentävän aikaa palata kivuttomaan ja vammaiseen urheiluun eikä lisäävän haittavaikutuksia verrattuna tavanomaiseen hoitoon ja lumelääkkeeseen.

4.0 OPINTUSUUNNITTELU

Tämä on yksipaikkainen, avoin, kontrolloimaton tutkimus Adantin tehosta ja turvallisuudesta potilailla, joilla on akuutti nilkan nyrjähdys.

Tutkimus sisältää seulontavaiheen, jossa potilaat arvioidaan valittujen mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien perusteella. Ennen ilmoittautumista potilaille tehdään seulontaarviointi, joka sisältää fyysisen kokeen. Diagnoosi tehdään ensimmäisen tai toisen asteen nilkan nyrjähdys. Kivun vakavuus arvioidaan käyttämällä Pain Visual Analogue Scalea (VAS). Ilmoittautumisen jälkeen potilaille annetaan Adantia (48 tunnin sisällä vamman sattumisesta).

Arvioinnit tehdään lähtötilanteessa, päivinä 8, 30 ja 90. Tehokkuusmittauksiin kuuluvat potilaan kivun VAS painon kantamisessa (0-100 mm) ja 20 metrin (0-100 mm) kävelyssä, potilaan yleinen arvio nilkkavauriosta (5 pisteen kategorinen asteikko), potilaiden arvio normaalista toiminnasta/aktiivisuudesta (5 pistettä). kategorinen asteikko), lääkärin yleinen arvio nilkkavammoista (5 pisteen kategorinen asteikko), potilaiden/lääkärin tyytyväisyyden arviointi (10 pisteen asteikko), aika palata kivuttomaan ja vammautumattomaan urheiluun ja haittatapahtumat WHO:n määritelmän mukaisesti.

5.0 KELPOISUUSKRITEERIT Ennen seulontaarvioinnin aloittamista jokaiselle potilaalle on annettava täydellinen selvitys tutkimuksen tarkoituksesta ja arvioinneista. Tämän jälkeen potilaiden on allekirjoitettava ja saatava kopio tietoon perustuvasta suostumusasiakirjasta, jonka eettinen lautakunta on hyväksynyt. Kun tietoinen suostumus on saatu, potilaan kelpoisuus määritetään ja seulontavaiheen arvioinnit suoritetaan, mitä seuraa hoito- ja seurantavaiheen arvioinnit.

6.0 AIKATAULU JA TAPAHTUMAT Tutkimus koostuu seulontavaiheesta, hoitovaiheesta ja seurantavaiheesta, kuten alla on kuvattu.

Seulontavaihe:

Päivänä 1 (48 tunnin sisällä loukkaantumisesta) potilaalle tehdään tietoisen suostumuksen allekirjoittamisen jälkeen tutkimus, jossa arvioidaan, täyttääkö hän kaikki sisällyttämiskriteerit ja ei yhtään poissulkemiskriteeriä. Seulontaarviointi sisältää fyysisen kokeen, jossa diagnosoidaan ensimmäisen tai toisen asteen nyrjähdys. Nilkkanivelestä tehdään röntgenkuva muiden sairauksien poissulkemiseksi tutkimuslääkärin harkinnan mukaan (eli murtuman poissulkemiseksi). Potilaat arvioivat kipua Visual Pain Analogue Scale (VAS) -asteikolla painon kantamisen ja 20 metrin kävelyn jälkeen. Potilaat arvioivat kipua 100 mm:n VAS:lla, 0 tarkoittaa, ettei kipua ja 100 tarkoittaa maksimaalista kipua. Potilaiden yleinen arvio nilkkavauriosta (5 pisteen kategorinen asteikko), potilaiden arvio normaalitoiminnasta/aktiivisuudesta (5 pisteen kategorinen asteikko) ja lääkärin kokonaisarvio nilkkavauriosta (5 pisteen kategorinen asteikko). Kivuttomaan ja vammaisuuteen palaamisen aika määräytyy päivissä potilaspäiväkirjan tarkastelusta. Ilmoittautumisen jälkeen potilaille annetaan Adantia.

Hoitovaihe:

Yksi Adant-injektio annetaan päivänä 1.

Injektiot suoritetaan käyttämällä aiemmin (15) kuvattua ruiskua, jotka on kiinnitetty 27 gaugen 1 tuuman neulaan. Iho valmistetaan 1 % betadiinilla. Tutkimuslääkäri antaa injektiot käyttämällä tavanomaista lähestymistapaa etukalvofibulaarista ligamenttia pitkin kliinisiä maamerkkejä käyttäen. Injektio (yhteensä 2,5 ml) annetaan yhden tunkeutumisen aikana kolmea tasoa pitkin (vaiheet 1-3): anteroposterior, mediaal ja lateraalisesti proksimaaliseen ligamentaaliseen maamerkkiin (kuva 1). Kaikki tutkimuksen lääkärit osallistuvat koulutustilaisuuteen varmistaakseen injektiotekniikan standardoinnin, mukaan lukien videokatsauksen kolmen satunnaisesti valitun potilaan otoksesta tutkimuksen aikana.

Potilaat arvioivat kipua Visual Pain Analogue Scale (VAS) -asteikolla painon kantamisen ja 20 metrin kävelyn jälkeen. Potilaiden yleinen arvio nilkkavauriosta (5 pisteen kategorinen asteikko), potilaiden arvio normaalista toiminnasta/aktiivisuudesta (5 pisteen kategorinen asteikko) ja lääkärin kokonaisarvio nilkkavauriosta (5 pisteen kategorinen asteikko).

Seurantavaihe:

Seurantatutkimukset suoritetaan päivänä 8 (± 2 päivää), päivänä 30 (± 2 päivää) ja päivänä 90 (± 7 päivää). Potilaat arvioivat kipua Visual Pain Analogue Scale (VAS) -asteikolla painon kantamisen ja 20 metrin kävelyn jälkeen. Potilaiden yleinen arvio nilkkavauriosta (5 pisteen kategorinen asteikko), potilaiden arvio normaalista toiminnasta/aktiivisuudesta (5 pisteen kategorinen asteikko) ja lääkärin kokonaisarvio nilkkavauriosta (5 pisteen kategorinen asteikko). Lisäksi suoritetaan potilaiden/lääkärin tyytyväisyyden arviointi (10 pisteen kategorinen asteikko) ja potilaspäiväkirjan tarkistus haittatapahtumien varalta sekä paluu kivuttomaan ja vammaiseen urheiluun.

Tutkimuksen aikana, mukaan lukien seurantajakso, potilaat saavat tavanomaista hoitoa, mukaan lukien RICE (sauvat, keppi, nilkan merkkiteippi, ilmakipsi ovat sallittuja) ja kipulääkkeitä. Analgeettien käyttö (Tylenol 500-1000mg päivittäin) kirjataan potilaan päiväkirjaan. Mitään tulehduskipulääkkeitä, kortikosteroideja tai paikallisia kipulääkkeitä ei sallita tutkimuksen aikana. ASA:n annoksilla 325 mg tai vähemmän sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyyn sallitaan.

7.0 TUTKIMUSVARUSTEET Mitään tähän tutkimukseen toimitettua tutkimusmateriaalia ei saa missään olosuhteissa käyttää muuten kuin tässä protokollassa ohjeiden mukaisesti. Tutkimuskoordinaattori kirjaa kaikki tutkimusruiskut (käytetyt ja käyttämättömät).

7.1 Adant

Adant toimitetaan kerta-annosruiskussa, joka sisältää HA:ta riittävästi apuaineessa, jotta kokonaistilavuus on 2,5 ml (25 mg 1 % liuoksessa). Ruiskut säilytetään huoneenlämmössä (10º-30ºC).

7.2 OPPINTARVIKKEIDEN VASTUU

Jokainen käytetty ruisku merkitään Study Product Dispensing Log -kirjaan. Tutkijan vastuulla on varmistaa, että kaikki tarvikkeet kirjataan koko tämän kokeen ajan.

Tutkimuskoordinaattori kirjaa CRF:ään kunkin injektion päivämäärän, tuote-erän numeron ja käytettyjen ruiskujen lukumäärän.

8.0 TULOKSEN MITTAUKSET 8.1 TURVALLISUUSARVIOINNIT Hoito- ja seurantavaiheiden aikana turvallisuuden arvioimiseksi suoritetaan seuraavat arvioinnit kaikille potilaille, jotka saavat vähintään yhden annoksen tutkimustuotetta.

• Haittatapahtumat (koko tutkimuksen ajan)
• Elonmerkit

8.2 TEHOKKUUDEN ARVIOINTI

Ensisijaiset tehokkuusparametrit ovat seuraavat:

• VAS kipua kantaessa painoa (päivä 8)
• VAS-kipu kävellessä (20 m) (8 päivää)
• Potilaan yleinen arvio nilkkavauriosta (päivä 8)

Toissijaiset tehokkuuden arvioinnit ovat seuraavat:

• Potilaiden normaalin toiminnan/aktiivisuuden arviointi (päivät 8, 30, 90)
• Lääkärin yleinen arvio nilkkavauriosta (päivät 8, 30, 90)
• Potilaiden ja lääkäreiden tyytyväisyysarvioinnit (päivät 8, 30, 90)
• Aika palata kivuttomaan ja vammaiseen urheiluun (päivät 8, 30, 90)

9.0 HAITTATAPAHTUMAN ILMOITTAMINEN

ICH määrittelee haittatapahtumaksi "kaikki ei-toivotut lääketieteelliset tapahtumat kliinisen tutkimuksen kohteessa, jolle on annettu lääkevalmistetta, ja joilla ei välttämättä ole syy-yhteyttä tähän hoitoon. AE voi siis olla mikä tahansa epäsuotuisa ja tahaton merkki, oire tai sairaus, joka liittyy tilapäisesti tutkimustuotteen käyttöön riippumatta siitä, liittyykö se tuotteeseen vai ei."

Vakava AE on mikä tahansa ei-toivottu lääketieteellinen tapahtuma, joka millä tahansa annoksella; (1) johtaa kuolemaan, (2) on hengenvaarallinen, (3) johtaa sairaalahoitoon tai olemassa olevan sairaalahoidon pitkittymiseen, (4) johtaa pysyvään tai merkittävään vammautumiseen tai työkyvyttömyyteen tai (5) synnynnäiseen epämuodostukseen tai epämuodostumaan.

Tutkijat raportoivat välittömästi kaikista SAE:stä eettiselle katsaukselle. Tutkijan tulee täyttää SAE-raportti (katso CRF) 24 tunnin kuluessa.

10.0 OPINTOPAIKAN PÄÄTTYMINEN JA AINEEN LOPETTAMINEN

Sivusto voidaan sulkea seuraavista syistä:

• Sivusto ei pystynyt saamaan riittävästi potilaita
• Sivusto ei noudata protokollaa

Aihe voidaan keskeyttää seuraavista syistä:

• Potilas ei noudata protokollaa
• Vakava haittatapahtuma

11.0 TIETOJEN KERÄÄMINEN JA KÄSITTELY

Kaikki tiedot tallennetaan CRF:iin, ja Clinical Trial Study Monitor kerää ne ajoitettujen käyntien aikana. CRF:t suunnitellaan auttamaan tutkijaa protokollan noudattamisessa ja helpottamaan tietojen keräämistä, tulkintaa ja analysointia. CRF:t on pidettävä ajan tasalla ja täytettävä määräysten mukaisesti. Tapausraporttilomakkeella (CRF) raportoitujen tietojen tulee olla johdonmukaisia ​​lähdeasiakirjojen kanssa. Kaikki CRF:n muutokset tai korjaukset on päivättävä, kirjattava ja selitettävä. CRF:itä seurataan sen varmistamiseksi, että kliininen tutkimus suoritetaan protokollan, GCP:n ja sovellettavien sääntelyvaatimusten mukaisesti.

12.0 TILASTOANALYYSI Tutkimukseen otetaan 18-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat, jotka antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen ja täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit.

Tilastollinen analyysi perustuu väestön hoitotarkoitukseen ja tehokkuuden arvioitavaan populaatioon. Ensimmäinen populaatio määritellään koehenkilöiksi, jotka saavat minkä tahansa annoksen Adantia, ja toinen tehokkuuden perusteella arvioitava populaatio määritellään koehenkilöiksi, jotka suorittivat tutkimuksen päivän 8. Tehokkuus- ja turvallisuusmuuttujat analysoidaan asianmukaisin tilastollisin menetelmin. Tiedot kootaan taulukkolistauksiksi ja kaikki tilastolliset analyysit tehdään ja tietoliitteet luodaan SAS®-järjestelmän avulla.

Tutkimuspopulaatiot sisältävät: intent-to-treat -populaatio, joka määritellään kaikille koehenkilöiksi, jotka saavat tutkimushoitoa ja joilla on vähintään yksi tehon arviointi 8. päivänä; turvallisuuspopulaatio, johon kuuluvat kaikki tutkimushoitoa saavat potilaat riippumatta siitä, onko heillä tehokkuusarvioita vai ei; ja protokollakohtainen populaatio, joka saa tutkimushoitoa ja suorittaa kaikki tehon arvioinnit. Ensisijainen tehokkuuden päätetapahtuma on kivun väheneminen painonnousussa päivään 8 mennessä. Muut päätetapahtumat analysoidaan potilaan painon kantamisen ja kävelyn kivun VAS:n, potilaan kokonaisarvion nilkkavamman sekä potilaan normaalin toiminnan perusteella. /aktiviteetti, lääkärin kokonaisarvio nilkkavammoista ja lopuksi aika palata kivuttomaan urheiluun, potilaan ja lääkärin tyytyväisyysarvio.

Turvallisuusanalyysi tehdään hoitoaikoväestölle. AE-t luetellaan yksitellen ja niistä tehdään yhteenveto kehojärjestelmän ja kehojärjestelmän suositusten mukaan. Turvallisuusparametrit sisältävät myös elintärkeitä merkkejä.

13.0 KLIINISEN TUTKIMUKSEN HALLINTO

Tietoinen suostumus:

Potilaille annettavan kirjallisen tietoisen suostumuksen tulee noudattaa GCP:tä ja Helsingin julistuksessa määriteltyjä ihmisiin kohdistuvan lääketieteellisen tutkimuksen eettisiä periaatteita. Ennen kokeen alkua kirjallisen tietoisen suostumuksen on oltava eettisen arviointilautakunnan hyväksymä.

Jokaiselta potilaalta on hankittava kirjallinen tietoinen suostumus ennen seulonnan/perusarvioinnin suorittamista. Yksi kopio tietoisesta suostumuksesta annetaan tutkittavalle, ja toinen jää tutkijalle.

Kaikki muutokset kirjalliseen tietoon perustuvaan suostumukseen on hyväksyttävä eettisen arviointilautakunnan toimesta. Lisäksi kaikki viestintä tutkijan ja eettisen arviointilautakunnan välillä tulee dokumentoida.

Tutkimusdokumentaatio:

Tutkijan tulee varmistaa CRF:issä raportoitujen tietojen tarkkuus ja täydellisyys. Tutkijan on säilytettävä kliinisen tutkimuksen suorittamiseen tarvittavat keskeiset asiakirjat hyvien käytäntöjen mukaisesti ja niin kauan kuin sovellettavat säännökset edellyttävät.