SOCQER-2-tutkimuskirurgia munasarjasyövässä – elämänlaadun arviointitutkimus (SOCQER-2)

TAUSTA

Pitkälle edenneen munasarjasyövän hoidon kulmakiviä ovat kirurginen sytoreduktio ja systeeminen hoito. Leikkauksen tavoitteena on kaikkien näkyvien sairauksien maksimaalinen sytoredukaatio, ihanteellisesti saavuttaen täydellinen makroskooppinen kasvainpuhdistuma.

Vaikka useimmat gynekologiset onkologit hyväksyvät, että täydellisen sytoredution saavuttamiseksi tarvittavat kirurgiset toimenpiteet ovat jatkuvia, Cochrane-katsauksessa esitetään yhteenveto munasarjasyövän leikkaustyypeistä seuraavasti:

• tavallinen leikkaus
• radikaali leikkaus
• supra-[ultra-] radikaali leikkaus

Useat havainnointitutkimukset ja kaksi systemaattista katsausta ei-satunnaistetuista tutkimuksista ovat osoittaneet yhteyden leikkauksen jälkeisen taudin määrän ja eloonjäämisen välillä, mikä hallitsee useita hämmentäviä tekijöitä. Systemaattisissa katsauksissa ei kuitenkaan löydetty satunnaistettuja kontrollitutkimuksia, joissa verrattaisiin suoraan tavanomaista leikkausta laajaan leikkaukseen. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Intervention Procedures Overview löysi useita retrospektiivisiä havainnointitutkimuksia, joissa verrattiin laajaa leikkausta tavalliseen leikkaukseen, ja havaittiin, että laajan leikkauksen saaneet naiset selviytyivät paremmin kuin tavalliset leikkaukset, mikä viittaa siihen, että kirurgiset toimenpiteet täydellisen sytoreduktion saavuttamiseksi voivat voittaa taudin aggressiivisuuden. Vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuus oli kuitenkin suurempi potilailla, joille tehtiin laaja leikkaus. Oli kuitenkin useita hämmentäviä tekijöitä, esimerkiksi potilaat, joilla on hyvä suorituskyky, valitaan todennäköisemmin laajaan leikkaukseen. Samoin potilailla, joilla on pienempi sairaustaakka, kasvain voidaan poistaa kokonaan pelkällä tavallisella leikkauksella.

Cochrane-katsauksessa, jossa verrattiin ultraradikaalisen leikkauksen tuloksia standardiin, pääteltiin, että oli epäselvää, oliko etenemisvapaassa eloonjäämisessä, elämänlaadussa ja sairastavuudessa eroja ja että satunnaistettu kontrollikoe, jolla oli riittävä tilastollinen teho, tai hyvin suunnitellut ei-satunnaistetut tutkimukset tarvittu. Yhtä tärkeitä ovat muut tulokset kuin eloonjääminen, joita potilaat ja heidän hoitajat arvostavat ja jotka ovat heille erittäin tärkeitä. Tähän mennessä ei ole tehty metodologisesti vankkoja tutkimuksia, joissa olisi arvioitu elämänlaatua (potilaan raportoimat tulokset) potilailla, joille tehdään laaja leikkaus kasvaimen puhdistumiseksi. Potilaiden raportoimat tulokset ovat moniulotteisia terveyteen liittyviä elämänlaatumittauksia.

Tämä tutkimus perustuu yhden paikan pilottitutkimukseen, jossa arvioidaan lyhyen ja keskipitkän aikavälin potilaiden raportoimia tuloksia (PRO) Pan Birminghamin gynekologisessa syöpäkeskuksessa. SOCQER-1 vertaili PRO-tuloksia 64 naisella, joilla oli munasarjasyöpä, joista 24:lle tehtiin laaja leikkaus; SOCQER-1 ei löytänyt tilastollisesti merkitsevää eroa PRO:ssa naisilla, joille tehtiin normaali tai laaja munasarjasyövän leikkaus 9 kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeisestä jaksosta – pienen otoskoon ja yhden keskuksen tutkimuksen rajoitukset on kuitenkin otettava huomioon. SOCQER-2 tarjoaa pidemmän aikavälin PRO-tuloksia ja selviytymisen laajemmalle kohortille, jolle tehdään laaja leikkaus, ja se kaappaa vaihtelua käytäntöjen keskuksissa. SOCQER-2 tarjoaa laadukasta tulevaa näyttöä laajan leikkauksen vaikutuksesta munasarjasyöpäpotilaiden elämänlaatuun ja eloonjäämiseen suurissa, useissa Yhdistyneen kuningaskunnan gynekologisissa syöpäkeskuksissa.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Potilaat tunnistetaan MDT:ssä/klinikalla ja heitä lähestytään myöhemmän yhteydenoton yhteydessä. Osallistuvien keskusten tiimin jäsen toimittaa tiedotteen, selittää ja hankkia tietoisen suostumuksen. Sivuilla on mahdollisuus lähettää potilastietolomakkeita postitse ja potilailla on myös mahdollisuus antaa suostumus postitse. Tämä tutkimus on tarkoitettu tutkivaksi tutkimukseksi. Testattavana oletuksena on, onko laajalle leikkaukselle saavien potilaiden elämänlaatu 13 % pienempi (kliinisesti merkitsevä ero) verrattuna potilaisiin, joilla on samanlainen syöpätaakka 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta. laajan leikkausryhmän potilaita.

Tutkimus on prospektiivinen, monikeskushavainnollinen kohorttitutkimus. Kliiniset tiedot kerätään prospektiivisesti käyttämällä CRF:itä lähtötilanteessa, leikkauksessa, leikkauksen jälkeisessä ja 18 kuukauden tuloksessa. Potilaat täyttävät QoL-kyselylomakkeet 6 viikkoa, 6 kuukautta, 12 kuukautta, 18 kuukautta ja 24 kuukautta leikkauksen jälkeen. Potilaille, jotka saavat neoadjuvanttikemoterapiaa, he täyttävät myös prekemo-kyselyn

NOTOKOKOKO Koska tämän tutkimuksen on tarkoitus olla "kartoitus", tutkijat ovat pyrkineet laskemaan minimaalisen otoksen koon olettaen, että laajassa leikkauksessa rekrytointi on 2:1: standardileikkausryhmät.

Satunnaistettujen kontrollitutkimusten tarkastelussa havaittiin, että jopa elämänlaatu oli ensisijainen päätetapahtuma, otoskokoa ei aina raportoitu ja että näille laskelmille ei ollut johdonmukaista perustaa. Toistuvien elämänlaatumittaustietojen analysoinnissa on otettava huomioon puuttuvat tiedot käyttämällä asianmukaista menetelmää puuttuvien kohteiden moninkertaistamiseen, ja analyysiä, jossa ei oletetaan, että tiedot puuttuvat täysin satunnaisesti, on suositeltu. Siksi ehdotetaan sekamallia toistuvien mittaustietojen analysointiin.

Mitä tulee otoskoon toistuvia elämänlaatumittauksia koskevissa tiedoissa, yleinen käytäntö on valita yksi aikapiste ja laskea otos yksittäisen ryhmän keskiarvojen eron perusteella, mikä suurentaa otoskokoa keskeytyneiden osalta. Tämä antaa konservatiivisen arvion otoksen koosta useimmissa tapauksissa. Tämä on tässä omaksuttu lähestymistapa, sillä vaikka toistuviin mittausmalleihin perustuvat otoskoon laskelmat voivat olla tarkempia, tässä tapauksessa tämä lähestymistapa ei todennäköisesti tarjoa parempaa tarkkuutta, kun otetaan huomioon tämän havaintotutkimuksen lopullisten ryhmäkokojen epävarmuus. Tutkijat olettavat, että elämänlaadun ero on suurin 6 kuukauden kohdalla, ja odottavat kliinisten arvioiden perusteella, että ryhmäkokojen suhde erittäin laajassa vs. standardileikkauksessa on 2:1. Tutkijat ovat olettaneet p<.05 ja tehon 80 %. On ehdotettu, että näyttöön perustuva ero EORTC QLC 30:ssä on 13 pistettä. Keskimääräinen pistemäärä vaiheen II–IV munasarjasyöpäpotilailla lähtötilanteessa EORTC-pisteytyskäsikirjassa on 56,3 (SD 24,5), kun taas kuuden kuukauden seurantapisteet neoadjuvantti- ja primaarisen debulking-leikkauksen tutkimuksessa olivat 73,1 (SD3. 0) kuuden kuukauden iässä primaarileikkaushaarassa (n=201). Standardipoikkeamien ero saattaa heijastaa satunnaistetun tutkimuksen tiukkoja osallistumiskriteerejä, ja voidaan olettaa, että tässä havainnointitutkimuksessa kirurgiset ehdokkaat sijoittuvat jonnekin näiden kahden luvun väliin. Olettaen, että QLC 30 kuuden kuukauden kohdalla voi olla tätä keskiarvoa alhaisempi kuin niillä, joille tehdään erittäin laaja leikkaus 66-vuotiaana, mutta että keskihajonta on pisteytyskäsikirjassa raportoitu arvo 24 (todennäköisesti konservatiivinen oletus) ja että 13 pisteen ero jos kliininen merkitys on kliinisesti tärkeä, vaadittaisiin 123 otoskoko (ryhmä 1 = 41 ja ryhmä 2 = 82) ja lisäkorvaus keskeyttämiseen tai vastaava SD kuin pisteytyskäsikirjassa ilmoitettu (10-20 potilasta) (laskelmat tehty) kohdassa Stata 13.1).

Yhden keskuksen SOCQER-tutkimuksessa lähtötason EORTC QLC30 -keskiarvot olivat 58,33 (SD 21,6) standardileikkausryhmässä (n = 32) ja 63,1 (SD 25,6) laajan leikkauksen ryhmässä, mikä vastaa suurelta osin EORTC-käsikirjaa. Suurin ero ryhmien välillä oli 6 pistettä laajan leikkausryhmän hyväksi 6 viikkoa leikkauksen jälkeen ja pienempi ero normaalileikkausryhmän hyväksi 3, 6 ja 9 kuukauden kohdalla. Vaikka nämä erot eivät missään vaiheessa saavuttaneet ehdotettua tasoa näyttöön perustuvalle keskikokoiselle elämänlaadun erolle, koska tämä on yhden keskuksen tutkimus, joka voi aiheuttaa valintaharhaa ryhmien välillä ja ryhmien välillä oli joitain eroja vaiheissa ja jäännössairaudessa. , tutkimukseen perustuva keskikokoisen pienen eron havaitseminen on edelleen tarkoituksenmukaista. Standardipoikkeamat ovat tässä tutkimuksessa korkeammat kuin Greimal-tutkimuksessa, mikä voi osittain johtua otosvaihteluista. Oirepisteet osoittivat kuitenkin joitakin eroja, jotka eivät saavuttaneet tilastollista merkitsevyyttä sekamallissa, ja pistemäärä (korkeampi = huonompi tulos) oli 35,0 (SD 17,0) laajan leikkauksen ryhmässä ja 25,0 (SD 17) standardileikkausryhmässä. Vaikka oireiden pisteytystä olisi pidettävä toissijaisena elämänlaadun kannalta, 129 otoskoko samoilla olettamuksilla kuin edellä olisi riittävä osoittamaan tämä ero ja lisäkorvaus keskeyttämiseen.

Vaikka yksi lähestymistapa otoskoon laskemiseen RCT:n aliasteikoissa, joihin liittyy elämänlaadun tuloksia, on säätää alfa-arvoa useiden testausten mahdollistamiseksi, tässä havainnointitutkimuksessa ei ole tehty muita otoskoon laskelmia, koska tutkijat myöntävät, että aliasteikon tulokset muodostavat hypoteesin.

Tämä otoskoko ei kuitenkaan mahdollista alaryhmäanalyysiä, tunnettuja sekaannuksia, seurannan menetystä, eri potilaspopulaatioiden ja hoitokäytäntöjen ylimääräistä heterogeenisuutta tutkimuksen useissa keskuksissa eikä taipumuspisteiden analyysin tapauksessa havainnot, joita ei voida kohdistaa taipumuspisteiden täsmäytysvaiheen aikana.

Siksi se edustaa vähimmäistavoitetta eikä enimmäiskattoa, ja rekrytointi jatkuu koko 12 kuukauden ajan. Potilaiden rekrytointi tapahtuu 12 kuukauden ajan. Suuren volyymin keskuksissa (>40 munasarjasyöpäleikkausta vuodessa) tehdään keskimäärin 62 leikkausta vuodessa.

TILASTOT Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan Stata 13:ssa. Perusmuuttujien "laajen" ja "standardien" ryhmien välisiä eroja verrataan käyttämällä kuvaavia tilastoja, ja käytetään mittaustasoon ja otosjakaumaan sopivia tilastollisia testejä. Jokaisen ryhmän tulosmuuttujat (yhtenäinen elämänlaatu ja eloonjääminen) tehdään myös yhteenveto käyttäen tarvittaessa keskiarvoja tai prosentteja.

Tuloksen osalta – Koska tämä on havainnointitutkimus, jäännössekoitusta ei voida sulkea pois, ja tulosten raportoinnissa tämä tunnustetaan. Useilla aikapisteillä mitatuille tulosmuuttujille (erityisesti potilaan ilmoittamalle elämänlaadulle) kuvataan kunkin ajankohdan mittaukset ja käytetään toistuvia mittausmalleja vähentämään tyypin I virheiden todennäköisyyttä. Imputaatiotekniikoita käytetään silloin, kun tietoa elämänlaadusta tai muista tulosmuuttujista puuttuu. Myös taipumuspisteiden analyyseja harkitaan, jos informatiiviset pisteet ja riittävä vastaavuus voidaan saavuttaa.

Tämä havainnointitutkimus tarjoaa tietoa nykyisestä käytännöstä ja tuloksista, joita todennäköisesti käytetään kansallisissa ohjeissa, tulevaisuuden tutkimukseen ja aiempien potilaiden kokemuksien tarjoamiseksi munasarjasyöpäleikkauksen saaville naisille. kuvailevia ja tutkivia analyyseja tehdään maksimaalisen tiedon saamiseksi politiikan ja tulevan tutkimuksen suunnittelua varten. Tutkijat odottavat, että elämänlaatua ja muita tuloksia verrataan kolmessa ryhmässä: naiset, joita hoidettiin tavanomaisella leikkauksella ilman jäännössairautta (vähemmän syöpäkuormitusta), niillä, joita hoidettiin tavanomaisella leikkauksella, jolla on jäännössairaus (suurempi syöpäkuorma) ja niillä, joilla on laaja leikkaus ilman jäännössairautta. suurempi syöpäkuormitus ja leikkauksen käyttö sen voittamiseksi).

Kuvaaviin analyyseihin voi kuulua:

• tunnistaa laajaa leikkausta suorittavat keskukset ja suoritetun leikkauksen laajuus
• munasarjasyöpäkirurgian tiettyjen komponenttien ja elämänlaadun eri näkökohtien yhdistäminen;
• "laajuista" ja "standardi" hoitoa saavien potilaiden ominaisuudet, mukaan lukien suorituskyky;
• kuvaukset leikkauksen jälkeisestä elämänlaadusta, jotka saattavat viitata interventiomahdollisuuksiin tiettyjen sairastuneiden tai tukihoidon yhteydessä, mikä voi parantaa potilaan elämänlaatua.
• Assosiaatiot PROMeihin.