Elektiiviseen leikkaukseen suunniteltujen lasten mahalaukun jäännöstilavuuden ultraääniarviointi yhden ja kahden tunnin paaston jälkeen: vertaileva tutkimus

Esittely:

Perinteistä 2 tunnin kirkkaan nesteen paastoaikaa suosittelivat melkein kaikki anestesiayhdistykset [1-3] vähentämään keuhkoaspiraation riskiä. Nämä suositukset perustuvat kuitenkin historialliseen aikuisten kirjallisuuteen [4,5], joka ei välttämättä sovellu lapsiväestölle. Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että näitä suosituksia ei ehkä sovelleta asianmukaisesti, ja monet lapset ovat saattaneet olla nälkäisiä pitkiä aikoja ennen leikkausta nykyisten ohjeiden [6-8] mukaan, mikä liittyi lisääntyneeseen induktion jälkeisen hypotension riskiin leikkauksen valmistelun aikana. 9,10] On olemassa yhä enemmän todisteita siitä, että runsaampi kirkkaiden nesteiden nauttiminen ei lisää merkittävästi keuhkoaspiraation riskiä [11,12], kun taas lapsilla saattaa olla vähemmän janoa, nälkää, ahdistusta, leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua[13- 15] myös paastoajan rajoittaminen voi parantaa lasten perioperatiivista tulehdusvastetta [16].

Tästä syystä Yhdistyneen kuningaskunnan ja Irlannin lastenanestesiologien liitto (APAGBI), European Society of Pediatric Anesthesiists ja French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists antoivat konsensuslausunnon. rohkaistaan ​​antamaan kirkkaita nesteitä enintään 1 tunti ennen valinnaista yleispuudutusta [17], jota seurasi Canadian Pediatric Anesthesia Society (CAPS) lausunto vuonna 2019 [18], mutta näitä lausuntoja ei ole toistaiseksi muutettu ohjeiksi vasta jatkossa todisteet julkaistaan.

Mahalaukun jäännöstilavuuden GRV:tä voidaan käyttää ennen leikkausta perioperatiivisen keuhkoaspiraation riskin arvioinnissa kliinisessä käytännössä [19]. Pediatriassa mahalaukun tilavuuden arvioimiseen on käytetty monia menetelmiä, mukaan lukien nenä-maha-aspiraatio [20], magneettikuvaus (MRI) ja ultraääni[19,21]. Näistä vain ultraäänellä on kliinistä hyötyä, koska se on yksinkertainen, vuode, luotettava [22], turvallinen työkalu ja mahdollistaa mahan sisällön sekä kvalitatiivisen että kvantitatiivisen arvioinnin [19,23,24].

Pyrimme siis arvioimaan GRV:tä lapsipotilailla, joilla on kirkkaita nesteitä, jotka paastoavat tunnin ajan ennen elektiivistä leikkausta. Oletamme, että kirkkaat nesteet, jotka paastoavat tunnin ajan, eivät lisää kliinisesti merkitsevää GRV:tä verrattuna kahden tunnin paastoon lapsilla, joille on suunniteltu elektiiviseen leikkaukseen yleisanestesiassa.

Menetelmät:

Kairon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan anestesiaosaston tutkimus- ja etiikkakomitean hyväksynnän jälkeen. Vanhemmalta/hoitajalta hankitaan tietoinen suostumus ennen tutkimuksen aloittamista.

Osallistumiskriteerit ovat 3–10-vuotiaat lapset molemmista sukupuolista, ASA:n fyysinen tila I ja II, jotka on suunniteltu ei-gastrointestinaaliseen (GIT) elektiiviseen päiväleikkaukseen yleisanestesiassa ja 6–8 tunnin paasto tai enemmän kiinteiden aineiden osalta. Poissulkemiskriteereitä ovat vanhemman tai hoitajan kieltäytyminen, lapset, joilla on gastroesofageaalinen refluksitauti tai mikä tahansa mahalaukun motiliteettia heikentävä sairaus ja lapset, joille on määrä kiireellisesti leikata.

Potilaat jaetaan satunnaisesti tietokoneella luodun taulukon avulla toiseen kahdesta tutkimusryhmästä; satunnaisjärjestys piilotetaan suljetuissa kirjekuorissa. Ultraäänitutkimuksen suorittavat potilaat ja anestesialääkäri sokkoutuvat ryhmätehtävään. Suljetut kirjekuoret avaa valmisteluhuoneessa anestesiahoitaja, joka vastaa valmistelusta ja tarjoaa nesteen lapsille ryhmäjaon mukaan, mutta ei osallistu tutkimustiedon keräämiseen. Lapset, jotka paastoavat 6–8 tuntia tai enemmän vain kiinteitä aineita varten, saavat juoda omenamehua 3 ml/kg ja enintään 250 ml omenamehua tuntia ennen leikkausta (1 tunnin ryhmässä) ja kaksi tuntia ennen leikkausta (2 tunnin kuluttua). ryhmä) . Annetun "omenamehun" tilavuus lasketaan 50 ml:n puhtaalla ruiskulla, jonka jälkeen se kaadetaan puhtaisiin kuppeihin ja tarjotaan lapsille. Vanhempi/hoitaja saa olla lapsensa mukana tutkimusjakson aikana ahdistuksen lievittämiseksi ja lasten myöntymisen varmistamiseksi.

Sopivan ajan kuluttua lapset saavat arvioida janonsa 10 cm:n VAS-asteikolla, jossa 0 piste ei ole janoa, joka selviää nauravilla kasvoilla ja 10 pistettä on pahin jano ja itkunaama selventää sen. Lisäksi vanhemmat arvostelevat lapsensa janoa asteikolla 0-10. Tukikelpoisten lasten paino ja pituus mitataan sitten ennen tutkimusta vaa'alla ja mittanauhalla.

Ultraäänitutkimus tehdään käyttämällä korkeataajuista (5-10 MHz) ultraäänianturia (S-NerveTM; SonoSite Inc., Bothell, WA, USA) tai käyräviivaista (2-5 MHz) anturia tarpeen mukaan riippuen lapsen painosta ja painosta ja ikä. Molemmissa ryhmissä olevat lapset skannataan kahdessa asennossa: makuuasennossa ja oikealla kyljessä (RLP) täsmälleen yksi ja kaksi tuntia puhtaan nesteen nauttimisen jälkeen ja ennen leikkaussaliin pääsyä ryhmissä 1H ja 2H. Kaikki mahalaukun ultraäänitutkimukset suorittaa sama tutkija, joka on anestesialääkäri, jolla on 3 vuoden kokemus verisuonten pääsyn ultraäänitutkimuksesta ja lapsipotilaiden aluepuudutuksesta. Mahalaukun antrum sijoittuu sagitaaliseen tasoon ja samalla tunnistetaan maksan vasen lohko ja laskeva vatsa-aortta tai alempi onttolaskimo.

Muotonsa ja sisällönsä mukaan antrumin katsotaan olevan joko tyhjä (jos se oli litteä etu- ja takaseinämien rinnakkain), nestettä sisältävä (jos se oli venynyt, ohuet seinät ja kiintokaikuinen sisältö) tai kiinteää ainetta sisältävä. (jos se oli laajentunut sisällöllä, jonka kaikukyky on sekoitettu).

Antrumin poikkileikkauspinta-ala (CSA) lasketaan sen jälkeen, kun antrumin kaksi ulottuvuutta (D1 ja D2) on mitattu seuraavan yhtälön mukaisesti: π [D1 × D2] /4, jossa D1 ja D2 ovat anteroposteriorin ja kraniokaudaalisen halkaisijat. , vastaavasti. Mittaukset tehdään aina mahalaukun seinämän ulkokerroksesta, ja kaikki kuvat on otettu peristalttisten supistusten välillä. Kerätään kolme mittausta ja käytettiin keskiarvoja.

Mahalaukun jäännöstilavuus (GRV) lasketaan käyttämällä matemaattista mallia, joka on aiemmin validoitu lapsiväestössä [25] seuraavasti:

Mahalaukun jäännöstilavuus (ml/kg) = [-7,8 + (0,035 × RLP CSA (mm2) + 0,127 × ikä (kk)] / ruumiinpaino (kg)

Aspiraatioriskin kvantitatiiviseen arviointiin käytämme aiemmin (Van de Putte ja Perlas 2014) [24] vahvistamaa luokitusta seuraavasti:

• Pieni aspiraatioriski: lapset, joilla on tyhjä antrum ja/tai lapset, joiden mahalaukun jäännöstilavuus on alle 1,5 ml/kg.
• Suuri aspiraatioriski: lapset, joilla on kiinteää sisältöä ja/tai lapset, joiden mahalaukun jäännöstilavuus on yli 1,5 ml/kg.

Jos lapsella on suuri aspiraatioriski, leikkausta lykätään tunnilla ennen toista antrumin ja mahalaukun jäännöstilavuuden uudelleenarviointia.

Anestesian hallinta:

Saapuessaan leikkaussaliin; jatkuva elektrokardiografia (EKG), pulssioksimetria, ei-invasiivinen valtimoverenpaine, jonka jälkeen yleisanestesian indusoi kokenut lastenanestesialääkäri, joka on sokeutunut potilasryhmälle käyttämällä kontrolloitua nopean sekvenssin induktio-RSI-tekniikkaa (lapset 20°:ssa). pää ylös esihapetuksen ja induktion aikana, nopea hypnoosi, ei-depolarisoiva lihasrelaksantti, hellävarainen maskiventilaatio Ayres T -kappaleella, laryngoskoopia ja lopuksi intubaatio, kun täysi motorinen esto tapahtui) [26]. Jos potilaalla ei ollut suonensisäistä (IV) kanyylia; anestesia alkaa titraamalla 4-8 % sevofluraania ja 50 % ilmaa hapessa käyttäen Ayres T -kappaletta ilman positiivista painetta, kunnes lapsi nukahtaa, sitten asetetaan perifeerinen laskimokanyyli ja anestesia suoritetaan loppuun käyttämällä 0,5-1 mg/kg propofolista. Jos potilaalla oli (IV) kanyyli paikoillaan, induktio suoritetaan käyttämällä 1,5-2,5 mg/kg propofolia, molemmissa tapauksissa atrakuiumia annoksella 0,5 mg/kg annetaan suonensisäisesti endotrakeaalisen intubaation helpottamiseksi ja fentanyylia annoksella 2 ug/kg annettiin intuboinnin stressivasteen poistamiseksi. Henkitorvi intuboidaan sitten, kun täysi motorinen esto tapahtui. Aspiraatio määritellään oksentelun, hengitysteiden mahamateriaalin dokumentoimiseksi induktion aikana intubaatioon asti ja endotrakeaaliputken ETT:n vahvistamiseksi kapnografialla.

Tutkimuksen ensisijainen tulos on GRV oikeanpuoleisessa asennossa yhden tunnin kirkkaan nesteen nauttimisen jälkeen.

Toissijaisia ​​tuloksia ovat antrumin poikkileikkauspinta-ala makuuasennossa ja RLP tunnin kirkkaan nesteen nauttimisen jälkeen, antralin poikkileikkauspinta-ala oikeanpuoleisessa kyljessä ja makuuasennossa kahden tunnin puhtaan nesteen nauttimisen jälkeen, suuren riskin esiintymistiheys ja alhainen aspiraatioriski sekä laadullinen arviointi mahalaukun antrumin arvioimiseksi: kolme pistettä seuraavasti: luokka 0: tyhjä antrum, luokka 1: vain vähän nestettä havaittu vain oikeanpuoleisessa lateraalisessa asennossa, aste 2: laajentunut antrum sekä puoli-istuvassa että oikealla lateraalisessa asennossa [27]. Aspiraation ja/tai oksentelun esiintyminen anestesian induktion aikana.