Ultrasonograficzna ocena zalegającej objętości żołądka u dzieci planowanych do planowej operacji po oczyszczeniu płynów na czczo przez jedną i dwie godziny: badanie porównawcze

Wstęp:

Tradycyjny 2-godzinny czas postu z klarownymi płynami był zalecany przez prawie wszystkie towarzystwa anestezjologiczne [1-3] w celu zmniejszenia ryzyka aspiracji do płuc. Jednak zalecenia te opierają się na historycznym piśmiennictwie dotyczącym dorosłych [4,5], które może nie mieć zastosowania w populacji pediatrycznej. Co więcej, ostatnie badania wykazały, że zalecenia te mogą nie być właściwie stosowane, a wiele dzieci mogło głodować przez długi czas przed operacją przy obecnych wytycznych [6-8], co wiązało się ze zwiększonym ryzykiem hipotonii poindukcyjnej podczas przygotowania do operacji [ 9,10] Istnieje coraz więcej dowodów na to, że bardziej liberalne spożycie klarownych płynów nie skutkuje znaczącym wzrostem ryzyka zachłyśnięcia płuc [11,12], podczas gdy dzieci mogą odczuwać mniejsze pragnienie, głód, niepokój, pooperacyjne nudności i wymioty [13- 15] również ograniczenie czasu postu może poprawić okołooperacyjną odpowiedź zapalną u dzieci [16].

W związku z tym Stowarzyszenie Anestezjologów Dziecięcych Wielkiej Brytanii i Irlandii (APAGBI), Europejskie Towarzystwo Anestezjologów Dziecięcych i Francuskojęzyczne Towarzystwo Anestezjologów Dziecięcych wydało zgodne oświadczenie; zachęcanie do podawania klarownych płynów do 1 godziny przed planowym znieczuleniem ogólnym [17], po czym w 2019 roku wydano oświadczenie Canadian Pediatric Ansthetic Society (CAPS) [18], jednak oświadczenia te nie znalazły dotychczas przełożenia na wytyczne aż do dalszych dowód zostaje wydany.

Zalegająca objętość żołądka GRV może być wykorzystana jako przedoperacyjne narzędzie do oceny ryzyka okołooperacyjnej aspiracji do płuc w praktyce klinicznej [19]. Do oceny objętości żołądka w pediatrii stosowano wiele metod, w tym aspirację nosowo-żołądkową [20], rezonans magnetyczny (MRI) i ultrasonografię [19,21]. Spośród nich tylko ultrasonografia ma zastosowanie kliniczne, ponieważ jest prostym, przyłóżkowym, niezawodnym [22], bezpiecznym narzędziem i umożliwia zarówno jakościową, jak i ilościową ocenę treści żołądkowej [19,23,24].

Dlatego naszym celem jest ocena GRV u pediatrów, którzy przyjmują klarowne płyny na czczo przez jedną godzinę przed planowaną operacją. Stawiamy hipotezę, że jednogodzinne przyjmowanie klarownych płynów na czczo nie spowoduje klinicznie istotnego wzrostu GRV w porównaniu z dwugodzinnym postem u dzieci planowanych do planowego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym.

Metody:

Po zatwierdzeniu przez Komisję ds. Badań i Etyki oddziału anestezjologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Kairze. Świadoma zgoda zostanie uzyskana od rodzica/opiekuna przed rozpoczęciem badania.

Kryteriami włączenia są dzieci w wieku od 3 do 10 lat obojga płci, w stanie fizycznym I i II wg ASA, zaplanowane na jednodniową planową operację niezwiązaną z przewodem pokarmowym (GIT) w znieczuleniu ogólnym i na czczo przez 6 do 8 godzin lub dłużej dla pokarmów stałych. Kryteria wykluczenia to odmowa rodzica lub opiekuna, dzieci z chorobą refluksową przełyku lub jakąkolwiek chorobą upośledzającą motorykę żołądka oraz dzieci przeznaczone do pilnej operacji.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni przez wygenerowaną komputerowo tabelę do jednej z dwóch grup badawczych; sekwencja losowania zostanie ukryta w zapieczętowanych kopertach. Pacjenci i anestezjolog wykonujący badanie USG będą zaślepieni na przydział do grupy. Zapieczętowane koperty zostaną otwarte w pokoju przygotowawczym przez pielęgniarkę anestezjologiczną odpowiedzialną za przygotowanie i podanie płynu dzieciom w zależności od przydziału do grupy, ale niezaangażowaną w zbieranie danych do badania. Dzieciom, które poszczą od 6 do 8 godzin lub dłużej, mogą wypić od 3 ml/kg do maksymalnie 250 ml soku jabłkowego na godzinę przed operacją w (grupa 1-godzinna) i dwie godziny przed operacją w (grupa 2-godzinna) grupa) .Objętość podanego „soku jabłkowego” zostanie obliczona za pomocą 50 ml wyskalowanej czystej strzykawki, następnie wlana do czystych kubków i podawana dzieciom. Rodzic/opiekun będzie mógł towarzyszyć dziecku w okresie badania, aby złagodzić niepokój i zapewnić przestrzeganie zaleceń przez dzieci.

Po upływie odpowiedniego czasu dzieci będą mogły ocenić swoje pragnienie na 10-centymetrowej skali VAS, gdzie 0 pkt oznacza brak pragnienia, które zostanie wyjaśnione roześmianą buzią, a 10 pkt. to największe pragnienie, które zostanie wyjaśnione przez płaczącą buźkę. Dodatkowo rodzice będą oceniać pragnienie dziecka w skali od 0 do 10. Waga i wzrost kwalifikujących się dzieci zostaną następnie zmierzone przed badaniem za pomocą wagi i taśmy mierniczej.

Badanie ultrasonograficzne zostanie przeprowadzone przy użyciu sondy ultradźwiękowej o wysokiej częstotliwości (5-10 MHz) (S-NerveTM; SonoSite Inc., Bothell, WA, USA) lub sondy krzywoliniowej (2-5 MHz), odpowiednio do wagi dziecka i wiek. Dzieci z obu grup będą badane w dwóch pozycjach: na plecach i na prawym boku (RLP) dokładnie jedną i dwie godziny po przyjęciu płynu klarownego oraz przed przyjęciem na salę operacyjną odpowiednio w grupie 1H i 2H. Wszystkie oceny ultrasonograficzne żołądka zostaną wykonane przez tego samego badacza, który jest anestezjologiem z 3-letnim doświadczeniem w ultrasonografii dostępu naczyniowego i znieczuleniu regionalnym u dzieci. Antrum żołądka będzie zlokalizowane w płaszczyźnie strzałkowej z jednoczesną identyfikacją lewego płata wątroby i aorty brzusznej zstępującej lub żyły głównej dolnej.

Ze względu na swój kształt i zawartość antrum zostanie uznane za puste (jeśli było płaskie z naprzeciwległymi ścianami przednią i tylną), zawierające płyn (jeśli było rozdęte, o cienkich ścianach i hipoechogenicznej zawartości) lub zawierające ciało stałe (jeśli był rozdęty treścią o mieszanej echogeniczności).

Pole przekroju antralnego (CSA) zostanie obliczone po zmierzeniu dwóch wymiarów antrum (D1 i D2) zgodnie z następującym równaniem: π [D1 × D2] /4, gdzie D1 i D2 to średnice przednio-tylna i czaszkowo-ogonowa odpowiednio. Pomiary będą zawsze wykonywane od zewnętrznej warstwy ściany żołądka, a wszystkie obrazy uzyskano pomiędzy skurczami perystaltycznymi. Zostaną zebrane trzy pomiary i wykorzystano wartości średnie.

Zalegająca objętość żołądka (GRV) zostanie obliczona przy użyciu modelu matematycznego, który został wcześniej zwalidowany w populacji pediatrycznej [25] w następujący sposób:

Resztkowa objętość żołądka (ml/kg) = [-7,8 + (0,035 × RLP CSA (mm2) + 0,127 × wiek (miesiące)]/ masa ciała (kg)

Do ilościowej oceny ryzyka aspiracji posłużymy się klasyfikacją ustaloną wcześniej przez (Van de Putte i Perlas 2014) [24] w następujący sposób:

• Niskie ryzyko zachłyśnięcia: dzieci z pustą jamą ustną i/lub dzieci z zalegającą objętością żołądka poniżej 1,5 ml/kg.
• Wysokie ryzyko aspiracji: dzieci z zawartością stałą i/lub dzieci z zalegającą objętością żołądka większą niż 1,5 ml/kg.

Jeśli u dziecka występuje duże ryzyko zachłyśnięcia, operację należy odłożyć na godzinę przed kolejną ponowną oceną antrum i zalegającej objętości żołądka.

Postępowanie anestezjologiczne:

Po przybyciu na salę operacyjną; zostanie zastosowana ciągła elektrokardiografia (EKG), pulsoksymetria, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, następnie zostanie wprowadzone znieczulenie ogólne przez doświadczonego anestezjologa dziecięcego, który nie widzi grupy pacjentów, stosując technikę kontrolowanej indukcji szybkich sekwencji RSI (dzieci w 20° ułożenie głowy do góry podczas preoksygenacji i indukcji, szybka hipnoza, niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, łagodna wentylacja maską za pomocą trójnika Ayresa, laryngoskopia, wreszcie intubacja w przypadku wystąpienia pełnej blokady ruchowej) [26]. Jeśli pacjent nie miał kaniuli dożylnej (IV); znieczulenie rozpocznie się od miareczkowania 4-8% sewofluranu i 50% powietrza w tlenie za pomocą trójnika T Ayres bez nadciśnienia, aż do uśpienia dziecka, następnie zostanie wprowadzona kaniula do żył obwodowych i znieczulenie zostanie zakończone 0,5-1 mg/kg propofolu. Jeśli pacjent miał założoną kaniulę (IV), indukcja zostanie przeprowadzona z użyciem propofolu 1,5-2,5 mg/kg, w obu sytuacjach zostanie podane dożylnie atrakurium w dawce 0,5 mg/kg w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej oraz fentanyl w dawce Podawano 2 µg/kg, aby znieść reakcję stresową intubacji. Tchawica zostanie następnie zaintubowana, gdy nastąpi pełna blokada motoryczna. Za aspirację zostanie zdefiniowana każda dokumentacja wymiotów, treści żołądkowej w drogach oddechowych podczas indukcji do intubacji oraz potwierdzenie rurki dotchawiczej ETT za pomocą kapnografii.

Głównym wynikiem badania będzie GRV w pozycji prawego boku po jednogodzinnym przyjmowaniu klarownych płynów.

Wyniki drugorzędowe to pole przekroju antralnego w pozycji leżącej i RLP po jednej godzinie przyjęcia klarownego płynu, pole przekroju antralnego w pozycji prawego boku i na plecach po dwóch godzinach przyjmowania klarownego płynu, częstość występowania wysokiego i niskiego ryzyka aspiracji oraz ocena jakościowa do oceny jamy żołądka: trzypunktowej w następujący sposób: Stopień 0: pusta jama żołądka, Stopień 1: minimalny płyn wykryty tylko w prawym boku, Stopień 2: rozdęty antrum zarówno w pozycji półsiedzącej, jak i prawego boku [27]. Częstość aspiracji i/lub wymiotów podczas indukcji znieczulenia.