Faisabilité et efficacité du traitement préventif communautaire à l'isoniazide au Kenya (IPT)

La thérapie préventive à l'isoniazide (IPT) est une intervention clinique bien étudiée pour la prévention primaire et secondaire de la tuberculose (TB) active après une infection par Mycobacterium tuberculosis. Il est largement utilisé dans les pays industrialisés dans la gestion des épidémies de tuberculose, en se concentrant sur les groupes à haut risque tels que les contacts étroits dans la famille, dans les lieux de rassemblement et sur le lieu de travail, entre autres. Les personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ont un risque nettement plus élevé de contracter une infection tuberculeuse et de développer par conséquent une tuberculose active, ce qui fait des personnes infectées par le VIH une population cible pour le TPI. Des études sur le TPI chez les personnes infectées par le VIH dans les années 90 ont démontré l'efficacité du TPI dans la prévention de la tuberculose active en Afrique subsaharienne et des études plus récentes suggèrent que l'effet protecteur reste présent chez les personnes sous traitement antirétroviral.

Malgré l'efficacité prouvée du TPI, cette intervention n'a pas été adoptée par la plupart des programmes de lutte contre le VIH et la tuberculose en Afrique où le fardeau de la tuberculose/VIH est le plus élevé. Les raisons de la faible utilisation de l'IPT sont nombreuses et variées, mais comprennent les craintes d'expansion de la résistance à l'isoniazide et par la suite le développement d'une tuberculose multirésistante avec une utilisation généralisée de l'IPT. De plus, les protocoles de dépistage pour exclure la tuberculose active et sélectionner les personnes pour le TPI n'ont pas été uniformément convenus. On s'est également inquiété du fait que les programmes conçus pour fournir le TPI pourraient détourner les programmes de lutte contre la tuberculose de leur responsabilité principale de détecter et de traiter la tuberculose active. Enfin, il n'est pas clair quel programme, entre le programme de lutte contre le VIH et le programme de lutte contre la tuberculose, a la responsabilité principale de gérer la prestation de l'intervention TPI.

L'Organisation mondiale de la santé et d'autres agences techniques engagées dans la lutte mondiale contre la tuberculose ont récemment souligné à nouveau la nécessité d'étendre le TPI. Dans cette proposition, nous décrivons une étude de recherche opérationnelle pour évaluer l'introduction du TPI au niveau communautaire et pour mesurer son efficacité dans la prévention de la tuberculose. L'étude est basée sur le contexte d'expansion du cours de courte durée sur la thérapie à observation directe à base communautaire (CB-DOTS), les soins à domicile et le concept de prévention du VIH avec des positifs (PwP), où il existe une réelle opportunité de se concentrer sur le ménage comme source de tuberculose associée au VIH.

L'étude est conçue comme un essai randomisé en grappes. Il compare l'incidence de la tuberculose chez les contacts familiaux, y compris les enfants de moins de 5 ans de patients co-infectés TB/VIH identifiés, qui ont reçu le TPI grâce à une intervention communautaire proactive et ceux d'un groupe témoin où la communauté a été traitée de la « manière habituelle ». Dans le groupe d'intervention, les contacts familiaux des cas index de TP séropositifs à frottis positifs seront visités à domicile et les contacts consentants seront dépistés pour la tuberculose active à l'aide d'un simple questionnaire. Les personnes jugées aptes recevront 300 mg d'isoniazide (5 mg par kg pour les enfants) une fois par jour pendant 6 mois, quel que soit leur statut VIH. Ceux qui ne sont pas aptes seront référés pour une évaluation plus approfondie au centre de diagnostic de la tuberculose le plus proche. Dans le groupe témoin, des soins de routine conformes aux directives nationales seront proposés. Cela consiste en une invitation à contacter et une évaluation de l'éligibilité à l'IPT, en particulier chez les enfants de moins de 5 ans. Les deux groupes seront suivis mensuellement par le biais de visites à domicile. Le suivi sera d'une durée totale de 24 mois, y compris les six mois pendant lesquels le TPI est fourni.

Un test de dépistage du VIH confidentiel sera fourni à tous les contacts consentants du groupe d'intervention et du groupe de contrôle après un conseil approprié.

Le critère de jugement principal est l'incidence de la tuberculose chez les contacts familiaux de l'intervention et du groupe témoin. La différence d'incidence entre les deux groupes est une mesure de l'efficacité de l'intervention. De plus, l'efficacité de l'intervention sera estimée stratifiée selon le statut VIH des contacts familiaux si les données le permettent. Les critères de jugement secondaires sont l'incidence des événements indésirables, l'incidence des symptômes liés à la tuberculose, les mesures de l'adoption du TPI (proportion de contacts commençant et arrêtant le TPI, observance du traitement) et les indicateurs programmatiques, c'est-à-dire le pourcentage de personnes éligibles au TPI et les ressources nécessaires.