Genomförbarhet och effektivitet av samhällsbaserad isoniazid förebyggande terapi i Kenya (IPT)

Isoniazid preventiv terapi (IPT) är en väl studerad klinisk intervention för primär och sekundär prevention av aktiv tuberkulos (TB) efter infektion med Mycobacterium tuberculosis. Det används i stor utsträckning i industriländer för att hantera tuberkulosutbrott, med fokus på högriskgrupper som nära kontakter i familjen, i församlingsmiljöer och på arbetsplatsen bland annat. Individer infekterade med humant immunbristvirus (HIV) har en markant högre risk att få en tuberkulosinfektion och därmed utveckla aktiv tuberkulos, vilket gör HIV-infekterade individer till en målpopulation för IPT. Studier av IPT hos HIV-infekterade personer på nittiotalet visade effekten av IPT för att förebygga aktiv TB i Afrika söder om Sahara och nyare studier tyder på att den skyddande effekten förblir närvarande hos individer på antiretroviral terapi.

Trots den bevisade effekten av IPT har denna intervention inte tagits upp av de flesta HIV- och TB-kontrollprogram i Afrika där bördan av TB/HIV är högst. Orsakerna till det låga upptaget av IPT är många och varierande men inkluderar farhågor för expansion av isoniazidresistens och därefter utvecklingen av multiresistent TB med utbredd användning av IPT. Dessutom har man inte kommit överens om screeningprotokoll för att utesluta aktiv TB och välja ut personer för IPT. Det har också funnits farhågor om att program utformade för att tillhandahålla IPT kan flytta TB-kontrollprogram från deras primära ansvar att hitta och behandla aktiv TB. Slutligen har det varit oklart vilket program, mellan HIV- och TB-kontrollprogrammet, som har det primära ansvaret för att hantera tillhandahållandet av IPT-interventionen.

Världshälsoorganisationen och andra tekniska organ som är engagerade i global TB-kontroll har nyligen åter betonat behovet av att skala upp IPT. I detta förslag skisserar vi en operativ forskningsstudie för att utvärdera införandet av IPT på gemenskapsnivå och för att mäta dess effektivitet när det gäller att förebygga tuberkulos. Studien är baserad på en expansion av Community-Based Direct Observed Therapy Short Course (CB-DOTS), hembaserad vård och konceptet HIV-prevention med positiva (PwPs), där det finns en verklig möjlighet att fokusera på hushåll som en källa till HIV-associerad tuberkulos.

Studien är utformad som en kluster randomiserad studie. Den jämför förekomsten av TB i hushållskontakter inklusive barn under 5 år av identifierade TB/HIV-saminfekterade patienter, som fick IPT genom proaktiv samhällsintervention och de i en kontrollgrupp där samhället hanterades på "vanligt sätt". I interventionsgruppen hushållskontakter för indexfall av hiv-positiva, utstrykspositiv PTB kommer att besökas hemma och samtyckeskontakter kommer att screenas för aktiv TB med hjälp av ett enkelt frågeformulär. De som befinns vara lämpliga kommer att få isoniazid 300 mg (5 mg per kg för barn) en gång dagligen i 6 månader, oavsett hiv-status. De som inte är lämpliga kommer att remitteras för vidare utvärdering till närmaste TB-diagnostikcenter. I kontrollgruppen kommer rutinvård enligt nationella riktlinjer att erbjudas. Detta består av kontaktinbjudan och bedömning av behörighet för IPT, särskilt för barn under 5 år. Båda grupperna kommer att följas upp månadsvis genom hushållsbesök. Uppföljningen kommer att vara i totalt 24 månader inklusive de sex månader då IPT tillhandahålls.

Ett konfidentiellt HIV-screeningtest kommer att tillhandahållas till alla samtyckande kontakter i både interventions- och kontrollgruppen efter lämplig rådgivning.

Det primära resultatet är förekomsten av tuberkulos i interventions- och kontrollhushållskontakter. Skillnaden i incidens mellan de två grupperna är ett mått på effektiviteten av interventionen. Dessutom kommer effektiviteten av interventionen att uppskattas stratifierad efter HIV-status för hushållskontakter om data tillåter. Sekundära utfall är förekomsten av biverkningar, förekomsten av TB-relaterade symtom, mätningar på upptaget av IPT (andel av kontakter som påbörjar och avbryter IPT, behandlingsföljsamhet) och programmatiska indikatorer, det vill säga andelen personer som är berättigade till IPT och resurser som behövs.