Stents à élution médicamenteuse vs stents métalliques nus dans l'angioplastie par greffe de veine saphène (DIVA)

Le programme d'études coopératives VA #571 est conçu pour évaluer de manière prospective l'efficacité des stents à élution de médicament (DES) dans la réduction de l'échec du pontage de la veine saphène aorto-coronaire (SVG) par rapport aux stents métalliques nus (BMS) chez les patients subissant un stenting de lésions SVG de novo .

Les SVG développent souvent des sténoses luminales qui sont le plus souvent traitées par implantation de stent. Environ 60 000 à 100 000 interventions SVG percutanées sont réalisées chaque année aux États-Unis. Deux types de stents coronaires sont actuellement disponibles : les stents métalliques nus et les stents à élution médicamenteuse. Les stents métalliques nus sont la norme de soins pour le traitement percutané des lésions du SVG, mais sont limités par des taux élevés de resténose intra-stent (jusqu'à 51 % après 12 mois) conduisant souvent à répéter les traitements percutanés ou chirurgicaux du SVG. Il a été démontré que les stents à élution médicamenteuse réduisaient de manière significative la resténose intra-stent et le besoin de revascularisation répétée du vaisseau cible et de la lésion dans les artères coronaires natives, mais leur efficacité dans les VVG n'a pas été bien étudiée, avec des résultats contradictoires provenant de diverses petites études. L'étude proposée dans le cadre du programme d'études coopératives sera le premier grand essai clinique prospectif, randomisé, multicentrique et en aveugle comparant le DES et le BMS dans les lésions du SVG. Il fournira des connaissances essentielles pour aider l'interventionniste cardiaque à sélectionner le type de stent optimal pour ces lésions difficiles.

Les patients subissant un stenting cliniquement indiqué de lésions SVG de novo seront randomisés selon un rapport 1: 1 pour DES ou BMS. Pour garantir l'insu sur le type de stent utilisé, parmi les patients qui ne présentent pas de syndrome coronarien aigu et ne nécessitent pas 12 mois de bithérapie antiplaquettaire, ceux qui reçoivent des DES recevront 11 mois de clopidogrel et ceux qui reçoivent des BMS recevront 11 mois de placebo correspondant. Après la pose d'un stent, les patients seront suivis cliniquement pendant au moins un an afin de déterminer l'incidence sur 12 mois de la défaillance du vaisseau cible (TVF, critère d'évaluation principal de l'étude). TVF sera défini comme le composite de la mort cardiaque, de l'infarctus du myocarde du vaisseau cible et de la revascularisation du vaisseau cible, et est le principal critère d'évaluation clinique utilisé dans tous les essais pivots DES approuvés par la FDA. La coronarographie et l'intervention pendant le suivi ne seront réalisées que si elles sont cliniquement indiquées (pas de suivi angiographique obligatoire). Les critères d'évaluation secondaires comprennent : 1) les résultats cliniques autres que la TVF (succès de la procédure ; infarctus du myocarde post-procédure ; saignement post-procédure ; décès toutes causes confondues et mort cardiaque ; suivi de l'infarctus du myocarde ; thrombose de stent ; revascularisation de la lésion cible ; revascularisation du vaisseau cible ; la revascularisation du vaisseau non cible ; le critère composite de décès, d'infarctus du myocarde et de revascularisation du vaisseau cible (critère composite axé sur le patient selon le document d'orientation de la FDA sur les études DES) ; le critère d'évaluation composite de la mort cardiaque, l'infarctus du myocarde du vaisseau cible et la la revascularisation de la lésion (point final composite orienté dispositif pour l'échec de la lésion cible) ; et accident vasculaire cérébral) ; et 2) le rapport coût-efficacité supplémentaire du DES par rapport au BMS. Un critère d'évaluation tertiaire est la prolifération de la néo-intima dans le stent telle que mesurée par échographie intravasculaire.

Sur la base d'études publiées, les investigateurs estiment que le taux de TVF à 12 mois dans le bras BMS est de 30 %. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le DES réduira TVF à 18 % (réduction relative de 40 %). En supposant un recrutement sur deux ans et une évaluation intermédiaire, un échantillon total d'environ 520 patients sera nécessaire pour détecter cette différence avec une puissance de 90 %, en utilisant un niveau de signification bilatéral de 5 %. En supposant un taux d'admission de 1 patient par mois par VA Medical Center, les enquêteurs auront besoin de 22 sites participants. Cependant, les enquêteurs commenceront l'étude avec 25 sites pour se protéger contre un taux d'abandon de site de 10 %.

Le traitement percutané des lésions du SVG revêt une importance particulière pour le système AV, car de nombreux vétérans ont subi et continuent de subir un pontage aortocoronarien. Chaque année, environ 12 à 15 % des interventions coronariennes percutanées effectuées dans le système VA sont effectuées dans des SVG, à un coût d'environ 15 000 $ à 20 000 $ par procédure ; Les DES sont actuellement utilisés dans environ la moitié des interventions SVG. En raison (a) de la prévalence élevée et du coût élevé du stenting SVG, (b) le DES coûte deux à trois fois plus que le BMS et nécessite souvent une administration prolongée (12 mois) de thiénopyridine pour prévenir la thrombose tardive du stent, et (c) le DES peut avoir un risque accru de thrombose tardive et très tardive du stent, une complication catastrophique avec une mortalité élevée, l'étude proposée aura un impact considérable sur la pratique clinique du stenting des lésions SVG, la satisfaction des patients et le fardeau financier des systèmes de soins de santé (tant à l'intérieur qu'à l'extérieur l'AV), que les résultats soient positifs (les DES offrent aux patients des bénéfices pour la santé significativement supérieurs à ceux des BMS) ou négatifs (les DES n'offrent pas aux patients des bénéfices pour la santé significativement supérieurs aux BMS). En raison de la baisse des bénéfices et de la concurrence croissante, les fabricants de DES ne prévoient jamais de financer une étude SVG DES. Le système VA avec son programme d'études coopératives est particulièrement adapté pour mener l'étude proposée.