Gyógyszerrel eluáló sztentek vs. csupasz fém stentek saphena véna graft angioplasztikában (DIVA)

A VA Cooperative Studies Program #571 célja, hogy prospektív módon értékelje a gyógyszert eluáló sztentek (DES) hatékonyságát az aortocoronaria saphena vena bypass graft (SVG) kudarcának csökkentésében a csupasz fém stentekhez (BMS) képest olyan betegeknél, akik de novo SVG léziók stentelésen esnek át. .

Az SVG-kben gyakran luminális szűkületek alakulnak ki, amelyeket leggyakrabban stent beültetéssel kezelnek. Évente körülbelül 60 000-100 000 perkután SVG beavatkozást végeznek az USA-ban. Jelenleg kétféle koszorúér stent kapható: csupasz fém stentek és gyógyszer eluáló stentek. A csupasz fém stentek az SVG-léziók perkután kezelésének standardja, de korlátozza az in-stent-resztenózis magas aránya (12 hónap után akár 51%), ami gyakran ismételt perkután vagy sebészeti SVG-kezelésekhez vezet. Kimutatták, hogy a gyógyszerrel eluáló sztentek jelentősen csökkentik az in-stent resztenózist, valamint az ismételt célér és a lézió revaszkularizációjának szükségességét a natív koszorúér artériákban, ám az SVG-kben való hatékonyságukat nem vizsgálták kellően, különböző kis vizsgálatok eredményei ellentmondóak. A javasolt Cooperative Studies Program tanulmány lesz az első nagy prospektív, randomizált, többközpontú, vak klinikai vizsgálat, amely a DES-t és a BMS-t hasonlítja össze SVG-léziókban. Kritikus tudást nyújt a szívbeavatkozóknak az optimális stenttípus kiválasztásában ezekre a kihívást jelentő elváltozásokra.

A de novo SVG léziók klinikailag javallott stentelésén átesett betegeket 1:1 arányban randomizálják a DES vagy BMS csoportba. A használt stent típusától való vakság biztosítása érdekében az akut koszorúér-szindrómában nem szenvedő és 12 hónapos kettős thrombocyta-aggregáció-gátló kezelést nem igénylő betegek közül a DES-ben részesülők 11 hónapig kapnak clopidogrelt, a BMS-t kapók pedig 11 hónap megfelelő placebo. A stentelést követően a betegeket legalább egy évig klinikailag követik, hogy meghatározzák a célér-elégtelenség 12 hónapos előfordulását (TVF, elsődleges vizsgálati végpont). A TVF a szívhalál, a cél éri szívinfarktus és a cél ér revaszkularizáció összetettsége, és ez az elsődleges klinikai végpont, amelyet minden FDA által jóváhagyott DES pivotális vizsgálatban használnak. A koszorúér-angiográfiát és az utánkövetés alatti beavatkozást csak akkor végezzük, ha klinikailag indokolt (nincs kötelező angiográfiás követés). A másodlagos végpontok a következők: 1) a TVF-től eltérő klinikai kimenetelek (eljárás sikere; műtét utáni miokardiális infarktus; műtét utáni vérzés; minden halált és szívhalált okoz; nyomon követett miokardiális infarktus; stent trombózis; céllézió revascularisatió; cél ér revascularisatiója; nem cél ér revaszkularizáció; a halál, a szívinfarktus és a cél ér revaszkularizáció összetett végpontja (beteg-orientált összetett végpont az FDA DES-vizsgálatokra vonatkozó útmutató dokumentuma szerint); a szívhalál, a cél éri szívinfarktus és a célpont összetett végpontja a lézió revaszkularizációja (eszköz-orientált összetett végpont a céllézió kudarcához) és stroke); és 2) a DES növekvő költséghatékonysága a BMS-hez viszonyítva. A harmadlagos végpont az intravaszkuláris ultrahangvizsgálattal mért in-stent neointima proliferáció.

A publikált tanulmányok alapján a vizsgálók 30%-ra becsülik a 12 hónapos TVF-arányt a BMS-ágon. A kutatók azt feltételezik, hogy a DES 18%-ra csökkenti a TVF-t (40%-os relatív csökkenés). Kétéves eredményszemléletű és egy időközi értékelést feltételezve körülbelül 520 beteg teljes mintájára lesz szükség ahhoz, hogy ezt a különbséget 90%-os teljesítménnyel, kétoldalú, 5%-os szignifikanciaszintet alkalmazva detektálják. Feltételezve, hogy VA Medical Centerben havi 1 beteget vesznek fel, a vizsgálóknak 22 résztvevő helyszínre lesz szükségük. A kutatók azonban 25 helyszínnel kezdik meg a vizsgálatot, hogy megvédjék a 10%-os helyszíni lemorzsolódást.

Az SVG-léziók perkután kezelése különösen fontos a VA-rendszer számára, mivel sok veterán átesett és most is esik át koszorúér bypass műtéten. Évente a VA-rendszeren belül végzett perkután koszorúér-beavatkozások hozzávetőleg 12-15%-a SVG-ben történik, eljárásonként körülbelül 15 000-20 000 USD költséggel; A DES-t jelenleg az SVG beavatkozások körülbelül felében használják. Mivel (a) az SVG stentelés magas prevalenciája és magas költsége, (b) a DES kétszer-háromszor többe kerül, mint a BMS, és gyakran hosszan tartó (12 hónapos) tienopiridin adagolást igényel a késői stent trombózis megelőzése érdekében, és (c) a DES növelheti a késői és nagyon késői stent trombózis kockázatát, ami egy katasztrofális szövődmény magas mortalitással, a javasolt vizsgálat jelentős hatással lesz az SVG-léziós stentezés klinikai gyakorlatára, a betegek elégedettségére és az egészségügyi ellátórendszerek pénzügyi terheire (mind belül, mind azon kívül) a VA), függetlenül attól, hogy az eredmények pozitívak (a DES szignifikánsan jobb egészségügyi előnyökkel jár a betegek számára, mint a BMS), vagy negatívak (a DES nem kínál lényegesen jobb egészségügyi előnyöket a betegek számára, mint a BMS). A csökkenő profit és a fokozódó verseny miatt a DES gyártói nem terveznek SVG DES tanulmány finanszírozását. A VA rendszer a Kooperatív Tanulmányok Programjával egyedülállóan alkalmas a javasolt vizsgálat elvégzésére.