Stent a rilascio di farmaco rispetto a stent metallici nudi nell'angioplastica con innesto di vena safena (DIVA)

Il programma di studi cooperativi VA n. 571 è progettato per valutare in modo prospettico l'efficacia degli stent a rilascio di farmaco (DES) nel ridurre il fallimento dell'innesto di bypass della vena safena aortocoronarica (SVG) rispetto agli stent di metallo nudo (BMS) in pazienti sottoposti a stent di lesioni SVG de novo .

Gli SVG spesso sviluppano stenosi luminali che sono più comunemente trattate con l'impianto di stent. Ogni anno negli Stati Uniti vengono eseguiti circa 60.000-100.000 interventi SVG percutanei. Attualmente sono disponibili due tipi di stent coronarici: stent di metallo nudo e stent a rilascio di farmaco. Gli stent metallici nudi sono lo standard di cura per il trattamento percutaneo delle lesioni SVG, ma sono limitati da alti tassi di restenosi nello stent (fino al 51% dopo 12 mesi) che spesso portano a ripetere trattamenti SVG percutanei o chirurgici. È stato dimostrato che gli stent a rilascio di farmaco riducono significativamente la restenosi all'interno dello stent e la necessità di ripetere la rivascolarizzazione del vaso bersaglio e della lesione nelle arterie coronarie native, tuttavia la loro efficacia negli SVG non è ben studiata, con risultati contrastanti da vari piccoli studi. Lo studio del programma di studi cooperativi proposto sarà il primo ampio studio clinico prospettico, randomizzato, multicentrico, in cieco che confronta DES e BMS nelle lesioni SVG. Fornirà conoscenze critiche per assistere l'interventista cardiaco nella selezione del tipo di stent ottimale per queste lesioni impegnative.

I pazienti sottoposti a stenting clinicamente indicato delle lesioni SVG de novo saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 a DES o BMS. Per garantire l'accecamento al tipo di stent utilizzato, dei pazienti che non presentano una sindrome coronarica acuta e non necessitano di 12 mesi di doppia terapia antipiastrinica, coloro che ricevono DES riceveranno 11 mesi di clopidogrel e coloro che riceveranno BMS riceveranno 11 mesi di placebo corrispondente. Dopo lo stent, i pazienti saranno seguiti clinicamente per un minimo di un anno per determinare l'incidenza di 12 mesi di fallimento del vaso bersaglio (TVF, endpoint primario dello studio). Il TVF sarà definito come l'insieme di morte cardiaca, infarto miocardico del vaso bersaglio e rivascolarizzazione del vaso bersaglio, ed è l'endpoint clinico primario utilizzato in tutti gli studi registrativi sui DES approvati dalla FDA. L'angiografia coronarica e l'intervento durante il follow-up saranno eseguiti solo se clinicamente indicati (nessun follow-up angiografico obbligatorio). Gli endpoint secondari includono: 1) esiti clinici diversi da TVF (successo procedurale; infarto miocardico post-procedurale; sanguinamento post-procedurale; morte per tutte le cause e morte cardiaca; follow-up infarto miocardico; trombosi dello stent; rivascolarizzazione della lesione bersaglio; rivascolarizzazione del vaso bersaglio; rivascolarizzazione del vaso non bersaglio; l'endpoint composito di morte, infarto miocardico e rivascolarizzazione del vaso bersaglio (endpoint composito orientato al paziente secondo il documento guida della FDA sugli studi DES); l'endpoint composito di morte cardiaca, infarto miocardico del vaso bersaglio e rivascolarizzazione della lesione (endpoint composito orientato al dispositivo per il fallimento della lesione target) e ictus); e 2) rapporto costo-efficacia incrementale del DES rispetto al BMS. Un endpoint terziario è la proliferazione neointima all'interno dello stent misurata mediante ecografia intravascolare.

Sulla base di studi pubblicati, i ricercatori stimano che il tasso di TVF a 12 mesi nel braccio BMS sia del 30%. I ricercatori ipotizzano che il DES ridurrà il TVF al 18% (riduzione relativa del 40%). Supponendo un periodo di due anni e una valutazione intermedia, sarà necessaria una dimensione totale del campione di circa 520 pazienti per rilevare questa differenza con una potenza del 90%, utilizzando un livello di significatività bilaterale del 5%. Supponendo un tasso di assunzione di 1 paziente al mese per VA Medical Center, gli investigatori avranno bisogno di 22 siti partecipanti. Tuttavia, i ricercatori inizieranno lo studio con 25 siti per proteggersi da un tasso di abbandono del sito del 10%.

Il trattamento percutaneo delle lesioni SVG è di particolare importanza per il sistema VA perché molti veterani hanno subito e continuano a sottoporsi a intervento chirurgico di innesto di bypass coronarico. Ogni anno, circa il 12-15% degli interventi coronarici percutanei eseguiti all'interno del sistema VA viene eseguito in SVG, a un costo di circa $ 15.000- $ 20.000 per procedura; I DES sono attualmente utilizzati in circa la metà degli interventi SVG. A causa di (a) l'elevata prevalenza e l'alto costo dello stenting SVG, (b) il DES costa da due a tre volte di più del BMS e spesso richiede una somministrazione prolungata (12 mesi) di tienopiridina per prevenire la trombosi tardiva dello stent, e (c) il DES può avere un aumentato rischio di trombosi tardiva e molto tardiva dello stent, una complicanza catastrofica con elevata mortalità, lo studio proposto avrà un impatto considerevole sulla pratica clinica dello stenting della lesione SVG, sulla soddisfazione del paziente e sull'onere finanziario dei sistemi sanitari (sia all'interno che all'esterno il VA), indipendentemente dal fatto che i risultati siano positivi (i DES offrono benefici per la salute significativamente superiori ai pazienti rispetto ai BMS) o negativi (i DES non offrono ai pazienti benefici per la salute significativamente superiori rispetto ai BMS). A causa della diminuzione dei profitti e dell'aumento della concorrenza, i produttori di DES non hanno intenzione di finanziare mai uno studio SVG DES. Il sistema VA con il suo programma di studi cooperativi è particolarmente adatto per condurre lo studio proposto.