Стенты с лекарственным покрытием по сравнению со стентами из чистого металла в ангиопластике трансплантата подкожной вены (DIVA)

Программа совместных исследований штата Вирджиния № 571 предназначена для проспективной оценки эффективности стентов с лекарственным покрытием (СЛП) в снижении частоты неудач аортокоронарного шунтирования подкожной вены (SVG) по сравнению с голыми металлическими стентами (BMS) у пациентов, перенесших стентирование поражений de novo SVG. .

При SVG часто развиваются просветные стенозы, которые чаще всего лечат имплантацией стента. Ежегодно в США выполняется около 60 000–100 000 чрескожных вмешательств СВГ. В настоящее время доступны два типа коронарных стентов: стенты из чистого металла и стенты с лекарственным покрытием. Неокрашенные металлические стенты являются стандартом чрескожного лечения поражений SVG, но они ограничены высокой частотой рестеноза стента (до 51% через 12 месяцев), что часто приводит к повторным чрескожным или хирургическим методам лечения SVG. Было показано, что стенты с лекарственным покрытием значительно уменьшают рестеноз в стенте и потребность в повторной реваскуляризации целевого сосуда и поражения в нативных коронарных артериях, однако их эффективность при SVG недостаточно изучена, а результаты различных небольших исследований противоречивы. Предлагаемое исследование Программы совместных исследований станет первым крупным проспективным, рандомизированным, многоцентровым, слепым клиническим исследованием, сравнивающим DES и BMS при поражениях SVG. Он предоставит важную информацию, которая поможет кардиологу в выборе оптимального типа стента для этих сложных поражений.

Пациенты, подвергающиеся клинически показанному стентированию новообразований SVG de novo, будут рандомизированы в соотношении 1:1 для DES или BMS. Чтобы обеспечить слепое отношение к типу используемого стента, у пациентов, у которых нет острого коронарного синдрома и которым не требуется 12-месячная двойная антитромбоцитарная терапия, пациенты, получающие СЛП, будут получать клопидогрел в течение 11 месяцев, а пациенты, получающие СГМ, будут получать 11 месяцев соответствующего плацебо. После стентирования пациенты будут находиться под клиническим наблюдением в течение как минимум одного года для определения 12-месячной частоты недостаточности целевого сосуда (TVF, первичная конечная точка исследования). TVF будет определяться как совокупность сердечной смерти, инфаркта миокарда целевого сосуда и реваскуляризации целевого сосуда и является основной клинической конечной точкой, используемой во всех опорных исследованиях DES, одобренных FDA. Коронарная ангиография и вмешательство во время последующего наблюдения будут выполняться только по клиническим показаниям (без обязательного последующего ангиографического наблюдения). Вторичные конечные точки включают: 1) клинические исходы, отличные от ТВФ (успех процедуры; постпроцедурный инфаркт миокарда; постпроцедурное кровотечение; смерть от всех причин и сердечная смерть; последующий инфаркт миокарда; тромбоз стента; реваскуляризация целевого поражения; реваскуляризация целевого сосуда; реваскуляризация нецелевого сосуда; комбинированная конечная точка смерти, инфаркта миокарда и реваскуляризации целевого сосуда (составная конечная точка, ориентированная на пациента, в соответствии с руководящим документом FDA по исследованиям DES); комбинированная конечная точка сердечной смерти, инфаркт миокарда целевого сосуда и целевая конечная точка. реваскуляризация поражения (композитная конечная точка, ориентированная на устройство, для отказа от целевого поражения) и инсульт); и 2) дополнительная рентабельность DES по сравнению с BMS. Третичной конечной точкой является пролиферация неоинтимы в стенте, измеренная с помощью внутрисосудистой ультрасонографии.

Основываясь на опубликованных исследованиях, исследователи оценивают 12-месячную частоту TVF в группе BMS как 30%. Исследователи предполагают, что DES снизит TVF до 18% (относительное снижение на 40%). Предполагая накопление за два года и одну промежуточную оценку, потребуется общий размер выборки около 520 пациентов, чтобы обнаружить это различие с мощностью 90%, используя двусторонний уровень значимости 5%. Предполагая, что скорость приема составляет 1 пациент в месяц на Медицинский центр штата Вирджиния, исследователям потребуется 22 участвующих сайта. Тем не менее, исследователи начнут исследование с 25 сайтов, чтобы избежать 10% отсева сайтов.

Чрескожное лечение поражений SVG имеет особое значение для системы VA, поскольку многие ветераны подвергались и продолжают подвергаться операции аортокоронарного шунтирования. Ежегодно примерно 12-15% чрескожных коронарных вмешательств, выполняемых в рамках системы ВА, выполняются в SVG по цене примерно 15 000-20 000 долларов США за процедуру; DES в настоящее время используется примерно в половине вмешательств SVG. Из-за (а) высокой распространенности и высокой стоимости стентирования СВГ, (б) СЛП стоит в два-три раза больше, чем СГМ, и часто требует длительного (12 месяцев) введения тиенопиридина для предотвращения позднего тромбоза стента, и (в) СЛП может иметь повышенный риск позднего и очень позднего тромбоза стента, катастрофического осложнения с высокой смертностью, предлагаемое исследование окажет значительное влияние на клиническую практику стентирования поражений SVG, удовлетворенность пациентов и финансовое бремя систем здравоохранения (как внутренних, так и внешних). VA), независимо от того, являются ли результаты положительными (СЛП обеспечивает значительно более высокую пользу для здоровья пациентов, чем СГМ), или отрицательными (СЛП не обеспечивает значительно более высоких преимуществ для здоровья пациентов, чем СГМ). Из-за снижения прибыли и усиления конкуренции производители DES не планируют когда-либо финансировать исследование SVG DES. Система VA с ее программой совместных исследований идеально подходит для проведения предлагаемого исследования.