Stenty uvolňující léky vs. holé kovové stenty v angioplastice štěpu saphenózní žíly (DIVA)

Program VA Cooperative Studies Program #571 je navržen tak, aby prospektivně vyhodnotil účinnost stentů uvolňujících léčivo (DES) při snižování selhání aortokoronárního bypassu (SVG) ve srovnání s holými kovovými stenty (BMS) u pacientů podstupujících stentování de novo SVG lézí .

U SVG se často vyvinou luminální stenózy, které se nejčastěji léčí implantací stentu. V USA se ročně provede přibližně 60 000-100 000 perkutánních SVG intervencí. V současné době jsou k dispozici dva typy koronárních stentů: holé kovové stenty a stenty uvolňující léky. Holé kovové stenty jsou standardem péče pro perkutánní léčbu SVG lézí, ale jsou omezeny vysokou mírou restenózy ve stentu (až 51 % po 12 měsících), která často vede k opakované perkutánní nebo chirurgické léčbě SVG. Bylo prokázáno, že stenty uvolňující léčivo významně snižují restenózu ve stentu a potřebu opakované revaskularizace cílových cév a lézí v nativních koronárních arteriích, přesto jejich účinnost u SVG není dobře prostudována, s protichůdnými výsledky z různých malých studií. Navrhovaná studie Cooperative Studies Programme bude první velkou prospektivní, randomizovanou, multicentrickou, zaslepenou klinickou studií srovnávající DES a BMS u SVG lézí. Poskytne kritické znalosti, které pomohou kardiologovi při výběru optimálního typu stentu pro tyto náročné léze.

Pacienti podstupující klinicky indikované stentování de novo SVG lézí budou randomizováni v poměru 1:1 k DES nebo BMS. Aby se zajistilo zaslepení typu použitého stentu, z pacientů, kteří nemají akutní koronární syndrom a nepotřebují 12 měsíců duální protidestičkové terapie, dostanou ti, kteří dostanou DES, 11 měsíců klopidogrel a ti, kteří dostanou BMS, dostanou 11 měsíců odpovídající placebo. Po zavedení stentu budou pacienti klinicky sledováni po dobu minimálně jednoho roku, aby se určila 12měsíční incidence selhání cílových cév (TVF, primární cíl studie). TVF bude definována jako kombinace srdeční smrti, infarktu myokardu na cílové cévě a revaskularizace cílové cévy a je primárním klinickým koncovým bodem používaným ve všech klíčových studiích DES schválených FDA. Koronarografie a intervence během sledování budou provedeny pouze v případě, že je to klinicky indikováno (žádné povinné angiografické sledování). Sekundární cílové parametry zahrnují: 1) klinické výsledky jiné než TVF (procedurální úspěch; postprocedurální infarkt myokardu; post-procedurální krvácení; všechny způsobují smrt a srdeční smrt; následný infarkt myokardu; trombóza stentu; revaskularizace cílové léze; revaskularizace cílových cév; revaskularizace necílových cév; složený cílový ukazatel smrti, infarktu myokardu a revaskularizace cílových cév (složený cílový cíl orientovaný na pacienta podle pokynů FDA o studiích DES); složený cílový bod srdeční smrti, infarkt myokardu na cílové cévě a cíl revaskularizace lézí (složený koncový bod orientovaný na zařízení pro selhání cílové léze) a mrtvice); a 2) přírůstková nákladová efektivita DES vzhledem k BMS. Terciárním koncovým bodem je proliferace neointimy ve stentu měřená intravaskulární ultrasonografií.

Na základě publikovaných studií vyšetřovatelé odhadují 12měsíční míru TVF v rameni BMS na 30 %. Vyšetřovatelé předpokládají, že DES sníží TVF na 18 % (40 % relativní snížení). Za předpokladu dvouletého přírůstku a jednoho průběžného hodnocení bude k detekci tohoto rozdílu s 90% sílou potřeba celkový vzorek o velikosti asi 520 pacientů s použitím oboustranné 5% hladiny významnosti. Za předpokladu příjmu 1 pacienta za měsíc na VA Medical Center budou vyšetřovatelé potřebovat 22 zúčastněných míst. Vyšetřovatelé však zahájí studii s 25 místy, aby byli chráněni před 10% mírou výpadků.

Perkutánní léčba SVG lézí má pro VA systém zvláštní význam, protože mnoho veteránů podstoupilo a nadále podstupuje operaci bypassu koronární tepny. Každý rok se přibližně 12–15 % perkutánních koronárních intervencí provedených v rámci VA systému provede v SVG, s náklady přibližně 15 000 – 20 000 USD na výkon; DES se v současnosti používá přibližně v polovině intervencí SVG. Kvůli (a) vysoké prevalenci a vysoké ceně SVG stentingu (b) DES stojí dvakrát až třikrát více než BMS a často vyžaduje prodloužené (12 měsíců) podávání thienopyridinu, aby se zabránilo pozdní trombóze stentu, a (c) DES může mít zvýšené riziko pozdní a velmi pozdní trombózy stentu, což je katastrofická komplikace s vysokou mortalitou, navrhovaná studie bude mít značný dopad na klinickou praxi stentování lézí SVG, spokojenost pacientů a finanční zátěž systémů zdravotní péče (v rámci i mimo něj VA), bez ohledu na to, zda jsou výsledky pozitivní (DES nabízí pacientům výrazně lepší zdravotní přínosy než BMS), nebo negativní (DES nenabízí pacientům výrazně lepší zdravotní přínosy než BMS). Kvůli klesajícím ziskům a rostoucí konkurenci neplánují výrobci DES vůbec financovat studii SVG DES. Systém VA s programem kooperativních studií je jedinečně vhodný pro provádění navrhované studie.