Stents liberadores de fármacos frente a stents metálicos desnudos en la angioplastia con injerto de vena safena (DIVA)

El programa de estudios cooperativos de VA n.° 571 está diseñado para evaluar prospectivamente la eficacia de los stents liberadores de fármacos (DES) en la reducción del fracaso del injerto de derivación de vena safena aortocoronaria (SVG) en comparación con los stents metálicos desnudos (BMS) en pacientes sometidos a la colocación de stents en lesiones SVG de novo .

Los SVG a menudo desarrollan estenosis luminales que se tratan más comúnmente con la implantación de un stent. Aproximadamente 60,000-100,000 intervenciones SVG percutáneas se realizan anualmente en los EE. UU. Actualmente hay disponibles dos tipos de stents coronarios: stents metálicos desnudos y stents liberadores de fármacos. Los stents de metal desnudo son el estándar de atención para el tratamiento percutáneo de las lesiones de SVG, pero están limitados por las altas tasas de reestenosis en el stent (hasta un 51 % después de 12 meses), lo que a menudo conduce a repetir los tratamientos percutáneos o quirúrgicos de SVG. Se ha demostrado que los stents liberadores de fármacos reducen significativamente la reestenosis dentro del stent y la necesidad de revascularización repetida del vaso diana y de la lesión en las arterias coronarias nativas, aunque su eficacia en los SVG no está bien estudiada, con resultados contradictorios de varios estudios pequeños. El estudio del Programa de Estudios Cooperativos propuesto será el primer gran ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, multicéntrico y ciego que compare DES y BMS en lesiones SVG. Proporcionará conocimientos críticos para ayudar al intervencionista cardíaco a seleccionar el tipo de stent óptimo para estas lesiones difíciles.

Los pacientes a los que se les coloque un stent clínicamente indicado en lesiones SVG de novo se aleatorizarán en una proporción de 1:1 a DES o BMS. Para asegurar el enmascaramiento del tipo de stent utilizado, de los pacientes que no presenten un síndrome coronario agudo y no requieran 12 meses de doble antiagregación plaquetaria, los que reciban DES recibirán 11 meses de clopidogrel y los que reciban BMS recibirán 11 meses de placebo equivalente. Después de la colocación del stent, se realizará un seguimiento clínico de los pacientes durante un mínimo de un año para determinar la incidencia de 12 meses de falla del vaso objetivo (TVF, punto final primario del estudio). TVF se definirá como la combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana y revascularización del vaso diana, y es el criterio principal de valoración clínico utilizado en todos los ensayos fundamentales de DES aprobados por la FDA. La angiografía coronaria y la intervención durante el seguimiento solo se realizarán si está clínicamente indicado (sin seguimiento angiográfico obligatorio). Los criterios de valoración secundarios incluyen: 1) resultados clínicos distintos de TVF (éxito del procedimiento; infarto de miocardio posterior al procedimiento; hemorragia posterior al procedimiento; muerte por todas las causas y muerte cardíaca; infarto de miocardio de seguimiento; trombosis del stent; revascularización de la lesión diana; revascularización del vaso diana; revascularización de un vaso no diana; el criterio de valoración compuesto de muerte, infarto de miocardio y revascularización del vaso diana (criterio de valoración compuesto orientado al paciente de acuerdo con el documento de orientación de la FDA sobre estudios DES); el criterio de valoración compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana y revascularización de la lesión (criterio de valoración compuesto orientado al dispositivo para el fracaso de la lesión diana) y accidente cerebrovascular); y 2) rentabilidad incremental de DES en relación con BMS. Un criterio de valoración terciario es la proliferación de la neoíntima dentro del stent medida mediante ultrasonografía intravascular.

Según los estudios publicados, los investigadores estiman que la tasa de TVF a los 12 meses en el brazo de BMS es del 30 %. Los investigadores plantean la hipótesis de que el DES reducirá la TVF al 18 % (reducción relativa del 40 %). Suponiendo una acumulación de dos años y una evaluación intermedia, se necesitará un tamaño de muestra total de alrededor de 520 pacientes para detectar esta diferencia con un poder del 90 %, utilizando un nivel de significancia bilateral del 5 %. Suponiendo una tasa de admisión de 1 paciente por mes por centro médico de VA, los investigadores necesitarán 22 sitios participantes. Sin embargo, los investigadores comenzarán el estudio con 25 sitios para protegerse contra una tasa de abandono del sitio del 10%.

El tratamiento percutáneo de las lesiones SVG es de particular importancia para el sistema VA porque muchos veteranos se han sometido y continúan sometiéndose a una cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria. Cada año, aproximadamente el 12-15 % de las intervenciones coronarias percutáneas realizadas dentro del sistema VA se realizan en SVG, a un costo de aproximadamente $15 000-$20 000 por procedimiento; Los DES se utilizan actualmente en aproximadamente la mitad de las intervenciones de SVG. Debido a (a) la alta prevalencia y el alto costo de la colocación de stent SVG, (b) los DES cuestan de dos a tres veces más que los BMS y, a menudo, requieren una administración prolongada (12 meses) de tienopiridina para prevenir la trombosis tardía del stent, y (c) DES puede tener un mayor riesgo de trombosis del stent tardía y muy tardía, una complicación catastrófica con alta mortalidad, el estudio propuesto tendrá un impacto considerable en la práctica clínica de la colocación de stent en lesiones SVG, la satisfacción del paciente y la carga financiera de los sistemas de atención médica (tanto dentro como fuera el VA), independientemente de si los resultados son positivos (DES ofrece beneficios de salud significativamente superiores a los pacientes que BMS), o negativos (DES no ofrece beneficios de salud significativamente superiores a los pacientes que BMS). Debido a la disminución de las ganancias y al aumento de la competencia, los fabricantes de DES no planean financiar nunca un estudio de SVG DES. El sistema VA con su Programa de Estudios Cooperativos es especialmente adecuado para realizar el estudio propuesto.