Plan d'éducation standardisé pour les patients épileptiques avec comorbidités (EDU-COM)

OBJECTIFS DE L'ETUDE L'objectif principal de l'étude est de vérifier si un plan éducatif complet et standardisé est suivi ou non d'une réduction significative du nombre de patients adultes épileptiques et comorbides présentant des effets indésirables cliniquement pertinents.

Les objectifs secondaires incluent les effets du plan éducatif complet et standardisé suivant :

• Réduction du nombre total d'événements indésirables liés au traitement
• Réduction du nombre de contacts médicaux
• Amélioration de la qualité de vie liée à la santé du patient (HRQOL)
• Réduction des coûts directs de l'assistance médicale
• Amélioration de l'observance du patient

L'hypothèse à tester est qu'un plan éducatif complet et standardisé est supérieur aux modalités actuelles adoptées pour gérer la sécurité des traitements en pratique clinique pour les raisons suivantes :

• Il élève le niveau d'attention vers les effets indésirables putatifs des médicaments actuellement pris et les interactions médicamenteuses possibles
• Il aide à identifier tout événement cliniquement pertinent dès son apparition pour prévenir l'apparition de symptômes ou de signes conduisant à un contact médical et à une hospitalisation
• Il éduque le patient à vivre avec le schéma thérapeutique représentant le meilleur compromis en termes de sécurité

MÉTHODES Conception de l'étude. Il s'agit d'un essai randomisé, contrôlé, ouvert et pragmatique. Population étudiée. Les patients éligibles à l'inclusion sont identifiés parmi ceux vus consécutivement dans les services ambulatoires des unités participantes.

Intervention. Les patients remplissant les critères d'inclusion/exclusion seront randomisés pour recevoir un plan d'éducation complet et standardisé (bras expérimental) ou aux soins habituels, c'est-à-dire la prise en charge de l'effet indésirable/interaction médicamenteuse comme cela se fait habituellement en pratique clinique et selon les modalités de chaque unité (bras de commande).

Le plan éducatif complet et standardisé consiste en la discussion avec le patient et, si disponible, le soignant de chacun des points suivants (dont un résumé écrit sera mis à disposition :

• La cause et la nature de l'événement indésirable et/ou de l'interaction médicamenteuse
• Le profil de tolérance de chaque médicament présent dans le schéma, illustré par une simple liste comprenant les événements indésirables les plus fréquents présentés par ordre décroissant de fréquence
• Les manifestations cliniques (le cas échéant) associées à la ou aux interactions médicamenteuses actuelles
• Toute contre-indication à l'utilisation de médicaments en vente libre pouvant interférer avec le calendrier de traitement en cours
• Les raisons et les avantages potentiels du changement de traitement suggéré
• Un encouragement à retirer tout médicament ou composé potentiellement interférant ou contre-indiqué qui ne s'avère pas sans équivoque efficace pour ce cas spécifique

Conduite d'études. Après avoir signé le formulaire de consentement éclairé, les patients éligibles seront immédiatement randomisés pour recevoir le plan éducatif complet et standardisé ou les soins habituels. Les patients affectés au bras expérimental recevront un rendez-vous pour une réunion privée d'une heure afin de discuter de tous les éléments inclus dans le plan éducatif complet. Les patients assignés au bras contrôle seront pris en charge comme dans le cadre des soins habituels lors de cette même visite ambulatoire. Tous les patients seront vus un, trois et six mois après l'admission et chaque fois que cela sera indiqué pour la prise en charge du cas individuel.

Résultats. Ceux-ci comprennent un résultat primaire et un certain nombre de résultats secondaires. Le résultat principal est défini par le nombre de patients sans événements indésirables cliniquement pertinents et/ou le nombre d'interactions médicamenteuses dans chaque bras de traitement à la fin de l'étude.

Les résultats secondaires comprennent les éléments suivants :

• Le nombre de patients exempts d'événements indésirables liés au traitement cliniquement pertinents et/ou d'interactions médicamenteuses dans chaque groupe de traitement à chaque visite intermédiaire
• Le nombre moyen et médian d'événements indésirables liés au traitement dans chaque bras de traitement, à chaque visite intermédiaire et à la fin de l'étude
• Les coûts monétaires des contacts médicaux, des admissions à l'hôpital et des médicaments ; les rendez-vous d'une heure avec les patients affectés au bras expérimental seront inclus dans les coûts. Les coûts seront calculés par le service économie de la santé de l'Institut Mario Negri selon les valeurs nationales en vigueur.
• Modifications totales du score récapitulatif HRQOL (en comparant le dernier suivi à la visite d'admission)
• Nombre de patients avec des omissions au moins hebdomadaires des programmes de traitement assignés

Randomisation. Une procédure de randomisation centralisée sera adoptée. La randomisation sera effectuée en accédant à une base de données centralisée, conviviale et protégée, qui procédera à l'affectation au bras expérimental ou contrôle après vérification de la pertinence des critères d'inclusion/exclusion. Pour contrôler la confusion liée au centre, une liste de randomisation distincte sera mise à disposition pour chaque centre.

Aveuglement (masquage). Aux fins de l'étude, les médecins traitants et évaluateurs seront représentés par des personnes différentes. Compte tenu de la diversité entre les deux politiques de prise en charge, ni les patients ni les médecins soignants impliqués dans l'administration des interventions ne seront aveugles au bras assigné. On tentera d'amener les médecins à l'aveugle à évaluer les résultats.

Analyses statistiques. Les données seront analysées à l'aide du progiciel SPSS-13 pour PC. Le plan d'analyse statistique comprendra des statistiques descriptives pour comparer les caractéristiques de base des deux populations et la distribution des calendriers de traitement, le nombre et le type d'événements indésirables (présents au départ ou survenant au cours du suivi) et les changements proposés, ainsi que avec les éléments de coût (contacts médicaux, hospitalisations, coût des médicaments) et les scores HRQOL. Pour les statistiques descriptives, le test du chi carré, le test t de Student, l'analyse de variance (ANOVA) ou des tests non paramétriques équivalents seront utilisés selon le cas. Le test du chi carré sera également utilisé pour tester le nombre de patients sans événements indésirables pertinents à la fin de l'étude (critère principal) et à chaque visite intermédiaire. L'analyse du critère principal est basée sur l'analyse en intention de traiter et inclut tous les patients randomisés. L'ANOVA à mesures répétées sera utilisée pour comparer la différence entre les deux bras de traitement dans la variation moyenne du nombre d'événements indésirables, du nombre de doses de médicament omises, des coûts monétaires totaux et des scores HRQOL totaux à chaque visite de suivi ( le cas échéant) et à la fin de l'étude.

Horaire. La durée de l'ensemble de l'étude est de 24 mois avec la répartition suivante :

• Mois 1-3 : Approbation du protocole par les comités d'éthique des unités locales et préparation de la base de données électronique
• Mois 4-15 : Inscription des patients
• Mois 16-21 : Achèvement du suivi
• Mois 22-24 : Analyse des données et rapport scientifique Une évaluation intermédiaire du taux de recrutement sera effectuée à la fin du mois 12 pour décider si oui ou non l'inscription peut être complétée comme prévu. Si nécessaire, une demande sera faite pour reporter l'inscription des patients à la fin du mois 21 et la fin de l'étude à la fin du mois 30.

Aspects éthiques. Chaque patient éligible sera correctement informé des objectifs de l'étude, de l'utilisation des journaux et des exigences à respecter à chaque visite. Une fiche récapitulative décrivant les objectifs et la conduite de l'étude sera remise au patient et fera partie du formulaire écrit de consentement éclairé. Le patient sera également informé de la possibilité de se retirer de l'étude pour toute raison plausible sans aucune interférence avec la gestion de sa maladie comme cela est fait dans la pratique clinique. La confidentialité des données collectées aux fins de l'étude sera accordée en donnant accès (par nom d'utilisateur et mot de passe) uniquement aux personnes officiellement impliquées dans la conduite de l'étude. Les données seront gérées sans divulguer l'identité des patients.