Piano Educativo Standardizzato per Pazienti Epilettici con Comorbidità (EDU-COM)

OBIETTIVI DELLO STUDIO Obiettivo primario dello studio è verificare se ad un piano educativo completo e standardizzato segua o meno una significativa riduzione del numero di pazienti adulti con epilessia e comorbilità che presentano effetti avversi terapeutici clinicamente rilevanti.

Gli obiettivi secondari includono gli effetti del seguente piano educativo completo e standardizzato:

• Riduzione del numero totale di eventi avversi del trattamento
• Riduzione del numero di contatti medici
• Miglioramento della qualità della vita del paziente correlata alla salute (HRQOL)
• Riduzione dei costi diretti dell'assistenza sanitaria
• Miglioramento della compliance del paziente

L'ipotesi da verificare è che un piano educativo completo e standardizzato sia superiore alle attuali modalità adottate per gestire la sicurezza terapeutica nella pratica clinica per i seguenti motivi:

• Alza il livello di attenzione verso i presunti effetti avversi dei farmaci attualmente assunti e le possibili interazioni farmacologiche
• Aiuta a identificare qualsiasi evento clinicamente rilevante all'esordio per prevenire l'insorgenza di sintomi o segni che portano al contatto medico e al ricovero ospedaliero
• Educa il paziente a convivere con la schedula di trattamento che rappresenta il miglior compromesso in termini di sicurezza

METODI Disegno dello studio. Questo è uno studio pragmatico, randomizzato, controllato, in aperto. Popolazione di studio. I pazienti idonei all'inserimento sono individuati tra quelli visitati consecutivamente nei servizi ambulatoriali delle unità partecipanti.

Intervento. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione saranno randomizzati per ricevere un piano educativo completo e standardizzato (braccio sperimentale) o per la cura abituale, ovvero la gestione dell'evento avverso/interazione farmacologica come di consueto nella pratica clinica e in linea con le modalità di ciascuna unità (braccio di controllo).

Il piano educativo completo e standardizzato consiste nella discussione con il paziente e, se disponibile, con il caregiver di ciascuno dei seguenti punti (di cui sarà resa disponibile una sintesi scritta:

• La causa e la natura dell'evento avverso e/o dell'interazione farmacologica
• Il profilo di tollerabilità di ciascun farmaco presente nella scheda, illustrato come un semplice elenco comprendente gli eventi avversi più comuni presentati in ordine decrescente di frequenza
• Le manifestazioni cliniche (se presenti) associate alle attuali interazioni farmacologiche
• Qualsiasi controindicazione all'uso di farmaci da banco che potenzialmente interferisce con l'attuale programma di trattamento
• Le ragioni e i potenziali benefici del cambiamento di trattamento suggerito
• Un incoraggiamento a ritirare qualsiasi farmaco o composto potenzialmente interferente o controindicato non ritenuto inequivocabilmente efficace per quel caso specifico

Conduzione dello studio. Dopo aver firmato il modulo di consenso informato, i pazienti idonei saranno immediatamente randomizzati a ricevere il piano educativo completo e standardizzato o alle cure abituali. Ai pazienti assegnati al braccio sperimentale verrà dato un appuntamento per un incontro privato di un'ora per discutere tutti gli elementi inclusi nel piano educativo completo. I pazienti assegnati al braccio di controllo saranno gestiti come avviene nel contesto delle cure abituali nella stessa visita ambulatoriale. Tutti i pazienti saranno visitati a uno, tre e sei mesi dopo il ricovero e quando indicato per la gestione del singolo caso.

Risultati. Questi includono un risultato primario e una serie di risultati secondari. L'esito primario è definito dal numero di pazienti liberi da eventi avversi di trattamento clinicamente rilevanti e/o dal numero di interazioni farmacologiche in ciascun braccio di trattamento alla fine dello studio.

Gli esiti secondari includono quanto segue:

• Il numero di pazienti liberi da eventi terapeutici avversi clinicamente rilevanti e/o interazioni farmacologiche in ciascun braccio di trattamento ad ogni visita intermedia
• Il numero medio e mediano di eventi avversi del trattamento in ciascun braccio di trattamento, ad ogni visita intermedia e alla fine dello studio
• I costi monetari di contatti medici, ricoveri ospedalieri e farmaci; saranno inclusi nei costi gli incontri di un'ora con i pazienti assegnati al braccio sperimentale. I costi saranno calcolati dal servizio di economia sanitaria dell'Istituto Mario Negri secondo i valori nazionali vigenti.
• Variazioni del punteggio di riepilogo HRQOL totale (confronto tra l'ultimo follow-up e la visita di ricovero)
• Numero di pazienti con omissioni almeno settimanali dei programmi di trattamento assegnati

Randomizzazione. Verrà adottata una procedura di randomizzazione centralizzata. La randomizzazione avverrà accedendo ad un database centralizzato protetto e di facile utilizzo, che procederà all'assegnazione al braccio sperimentale o di controllo previa verifica dell'adeguatezza dei criteri di inclusione/esclusione. Per controllare il confondimento correlato al centro, sarà reso disponibile un elenco di randomizzazione separato per ciascun centro.

Accecamento (mascheramento). Ai fini dello studio, i medici curanti e valutatori saranno rappresentati da persone diverse. Data la diversità tra le due politiche di gestione, né i pazienti né i medici curanti coinvolti nella somministrazione degli interventi saranno ciechi rispetto al braccio assegnato. Verrà fatto un tentativo di rendere ciechi i medici che valutano i risultati.

Analisi statistica. I dati saranno analizzati utilizzando il pacchetto SPSS-13 per PC. Il piano di analisi statistica includerà statistiche descrittive per confrontare le caratteristiche al basale delle due popolazioni e la distribuzione dei programmi di trattamento, il numero e il tipo di eventi avversi (presenti al basale o verificatisi durante il follow-up) e le modifiche proposte, insieme con le voci di costo (contatti medici, ricoveri, costi dei farmaci) e i punteggi HRQOL. Per la statistica descrittiva si utilizzeranno, a seconda dei casi, il test chi-quadrato, il test t di Student, l'analisi della varianza (ANOVA) o equivalenti test non parametrici. Il test chi-quadrato sarà utilizzato anche per testare il numero di pazienti liberi da eventi avversi rilevanti alla fine dello studio (endpoint primario) e ad ogni visita intermedia. L'analisi dell'end-point primario si basa sull'analisi intent-to-treat e include tutti i pazienti randomizzati. L'ANOVA a misure ripetute verrà utilizzata per confrontare la differenza tra i due bracci di trattamento nella variazione media del numero di eventi avversi, il numero di dosi di farmaci omesse, i costi monetari totali e i punteggi HRQOL totali a ciascuna visita di follow-up ( ove applicabile) e alla fine dello studio.

Tempistica. La durata dell'intero studio è di 24 mesi con la seguente distribuzione:

• Mesi 1-3: Approvazione del protocollo da parte dei comitati etici delle unità locali e predisposizione della banca dati elettronica
• Mesi 4-15: Arruolamento dei pazienti
• Mesi 16-21: completamento del follow-up
• Mesi 22-24: analisi dei dati e rapporto scientifico Alla fine del mese 12 verrà eseguita una valutazione intermedia del tasso di reclutamento per decidere se l'iscrizione può essere completata o meno come previsto. Se necessario, verrà presentata una richiesta per posticipare l'arruolamento dei pazienti alla fine del mese 21 e il completamento dello studio alla fine del mese 30.

Aspetti etici. Ogni paziente idoneo sarà adeguatamente informato sulle finalità dello studio, sull'utilizzo dei diari e sui requisiti da soddisfare ad ogni visita. Una scheda riassuntiva che delinei gli obiettivi e la condotta dello studio sarà consegnata al paziente e farà parte del modulo di consenso informato scritto. Il paziente sarà inoltre istruito sulla possibilità di ritirarsi dallo studio per qualsiasi motivo plausibile senza alcuna interferenza con la gestione della sua malattia come avviene nella pratica clinica. La riservatezza dei dati raccolti per le finalità di studio sarà garantita dando accesso (tramite username e password nominali) solo a soggetti ufficialmente coinvolti nella conduzione dello studio. I dati saranno gestiti senza rivelare l'identità dei pazienti.