Plan Educativo Estandarizado para Pacientes con Epilepsia y Comorbilidades (EDU-COM)

OBJETIVOS DEL ESTUDIO El objetivo principal del estudio es verificar si un plan educativo integral y estandarizado se traduce o no en una reducción significativa del número de pacientes adultos con epilepsia y comorbilidad que presentan efectos adversos del tratamiento clínicamente relevantes.

Los objetivos secundarios incluyen los efectos del siguiente plan educativo integral y estandarizado:

• Reducción del número total de eventos adversos del tratamiento
• Reducción del número de contactos médicos
• Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud del paciente (CVRS)
• Reducción de los costes directos de la asistencia sanitaria
• Mejora del cumplimiento del paciente

La hipótesis a probar es que un plan educativo integral y estandarizado es superior a las modalidades actuales adoptadas para gestionar la seguridad del tratamiento en la práctica clínica por las siguientes razones:

• Eleva el nivel de atención hacia los supuestos efectos adversos de los medicamentos que se toman actualmente y las posibles interacciones medicamentosas.
• Ayuda a identificar cualquier evento clínicamente relevante al inicio para prevenir la aparición de síntomas o signos que den lugar al contacto médico y al ingreso hospitalario.
• Educa al paciente para vivir con el programa de tratamiento que representa el mejor compromiso en términos de seguridad.

MÉTODOS Diseño del estudio. Este es un ensayo pragmático, aleatorizado, controlado y abierto. Población de estudio. Los pacientes elegibles para inclusión se identifican entre los atendidos consecutivamente en los servicios de consulta externa de las unidades participantes.

Intervención. Los pacientes que cumplan los criterios de inclusión/exclusión serán aleatorizados para recibir un plan educativo integral y estandarizado (brazo experimental) o recibir atención habitual, es decir, el manejo del evento adverso/interacción medicamentosa como se hace habitualmente en la práctica clínica y de acuerdo con las modalidades de cada unidad. (brazo de control).

El plan educativo integral y estandarizado consiste en la discusión con el paciente y, en su caso, el cuidador de cada uno de los siguientes puntos (de los cuales se pondrá a disposición un resumen escrito:

• La causa y la naturaleza del evento adverso y/o la interacción farmacológica.
• El perfil de tolerabilidad de cada fármaco presente en el programa, ilustrado como una lista simple que incluye los eventos adversos más comunes presentados en orden decreciente de frecuencia
• Las manifestaciones clínicas (si las hay) asociadas con la(s) interacción(es) farmacológica(s) actual(es)
• Cualquier contraindicación para el uso de medicamentos de venta libre que interfieran potencialmente con el programa de tratamiento actual
• Las razones y los beneficios potenciales del cambio de tratamiento sugerido
• Un estímulo para retirar cualquier fármaco o compuesto que pueda interferir o estar contraindicado y que no se haya encontrado inequívocamente eficaz para ese caso específico.

Conducción de estudios. Después de firmar el formulario de consentimiento informado, los pacientes elegibles serán asignados al azar de inmediato para recibir el plan educativo integral y estandarizado o recibir la atención habitual. Los pacientes asignados al brazo experimental recibirán una cita para una reunión privada de una hora para discutir todos los elementos incluidos en el plan educativo integral. Los pacientes asignados al brazo de control se manejarán como se hace en el contexto de la atención habitual en esa misma visita ambulatoria. Todos los pacientes serán atendidos al mes, tres y seis meses del ingreso y siempre que esté indicado para el manejo del caso individual.

Resultados. Estos incluyen un resultado primario y una serie de resultados secundarios. El resultado primario se define por el número de pacientes libres de eventos adversos de tratamiento clínicamente relevantes y/o el número de interacciones farmacológicas en cada grupo de tratamiento al final del estudio.

Los resultados secundarios incluyen lo siguiente:

• El número de pacientes libres de eventos adversos de tratamiento clínicamente relevantes y/o interacciones medicamentosas en cada brazo de tratamiento en cada visita intermedia.
• La media y la mediana del número de eventos adversos del tratamiento en cada brazo de tratamiento, en cada visita intermedia y al final del estudio
• Los costos monetarios de contactos médicos, admisiones hospitalarias y medicamentos; las reuniones de una hora con los pacientes asignados al brazo experimental estarán incluidas en los costos. Los costos serán calculados por el servicio de economía de la salud del Instituto Mario Negri de acuerdo a los valores nacionales vigentes.
• Cambios totales en la puntuación del resumen de CVRS (comparando el último seguimiento con la visita de admisión)
• Número de pacientes con omisiones al menos semanales de los esquemas de tratamiento asignados

Aleatorización. Se adoptará un procedimiento de aleatorización centralizado. La aleatorización se realizará accediendo a una base de datos centralizada protegida y fácil de usar, que procederá a la asignación al brazo experimental o de control después de verificar la idoneidad de los criterios de inclusión/exclusión. Para controlar la confusión relacionada con el centro, se pondrá a disposición una lista de aleatorización separada para cada centro.

Cegamiento (enmascaramiento). Para los efectos del estudio, los médicos tratantes y evaluadores estarán representados por personas distintas. Dada la diversidad entre las dos políticas de manejo, ni los pacientes ni los médicos involucrados en la administración de las intervenciones estarán ciegos al brazo asignado. Se intentará cegar a los médicos que evalúan los resultados.

Análisis estadístico. Los datos serán analizados utilizando el paquete SPSS-13 para PC. El plan de análisis estadístico incluirá estadísticas descriptivas para comparar las características basales de las dos poblaciones y la distribución de los esquemas de tratamiento, el número y tipo de eventos adversos (presentes al inicio u ocurridos durante el seguimiento), y los cambios propuestos, junto con los ítems de costo (contactos médicos, hospitalizaciones, costos de medicamentos) y los puntajes de CVRS. Para la estadística descriptiva se utilizará la prueba de chi-cuadrado, la prueba de la t de Student, el análisis de varianza (ANOVA) o pruebas no paramétricas equivalentes según corresponda. La prueba de chi-cuadrado también se utilizará para evaluar el número de pacientes libres de eventos adversos relevantes al final del estudio (punto final primario) y en cada visita intermedia. El análisis del criterio principal de valoración se basa en el análisis por intención de tratar e incluye a todos los pacientes aleatorizados. Se usará ANOVA de medidas repetidas para comparar la diferencia entre los dos brazos de tratamiento en el cambio medio en el número de eventos adversos, el número de dosis de medicamentos omitidas, los costos monetarios totales y las puntuaciones de CVRS totales en cada visita de seguimiento ( en su caso) y al final del estudio.

Momento. La duración de todo el estudio es de 24 meses con la siguiente distribución:

• Meses 1-3: Aprobación del protocolo por los comités de ética de las unidades locales y preparación de la base de datos electrónica
• Meses 4-15: Inscripción de pacientes
• Meses 16-21: finalización del seguimiento
• Meses 22 a 24: análisis de datos e informe científico Se realizará una evaluación provisional de la tasa de reclutamiento al final del mes 12 para decidir si el reclutamiento se puede completar o no como se esperaba. Si es necesario, se realizará una solicitud para posponer la inscripción de los pacientes hasta el final del mes 21 y la finalización del estudio hasta el final del mes 30.

Aspectos éticos. Cada paciente elegible será debidamente informado sobre los objetivos del estudio, el uso de los diarios y los requisitos que debe cumplir en cada visita. Se entregará al paciente una hoja de resumen que describe los objetivos y la realización del estudio y formará parte del formulario de consentimiento informado por escrito. También se informará al paciente sobre la posibilidad de retirarse del estudio por cualquier motivo plausible sin que ello interfiera con el tratamiento de su enfermedad como se hace en la práctica clínica. La confidencialidad de los datos recopilados para los fines del estudio se otorgará dando acceso (a través de un nombre de usuario nominal y una contraseña) solo a las personas involucradas oficialmente en la realización del estudio. Los datos serán tratados sin revelar la identidad de los pacientes.