Vaccin antipneumococcique polyosidique 23-valent chez les patients atteints d'arthrite juvénile idiopathique sous traitement anti-TNF

Dix-sept patients atteints d'AJI (critères de la Ligue internationale contre le rhumatisme) suivis à l'Unité de rhumatologie pédiatrique de l'Institut hospitalier pour enfants das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo et qui sont réfractaires au méthotrexate [dose médiane 0,9 mg/kg/semaine (0,7 - 1)] seront inclus immédiatement avant l'association des anti-TNF (étanercept 0,8 mg/kg/semaine, Groupe 1) à la thérapie précédente. Le groupe témoin (groupe 2) est composé de 10 patients atteints d'AJI recevant une dose stable de méthotrexate [dose médiane de 0,8 mg/kg/semaine (0,3-1,0)]. Une dose intramusculaire de PPV23 (Sanofi Pasteur), lot B0381-3, au centre de vaccination du même hôpital sera administrée à chaque sujet de l'étude.

Les participants ont ≥ 5 ans et ≤ 18 ans et les patients ayant déjà été vaccinés contre S. pneumoniae seront exclus. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique local de notre hôpital universitaire et un consentement éclairé a été obtenu de tous les participants ou de leurs tuteurs légaux.

Immunogénicité du vaccin Des échantillons de sang seront prélevés avant la vaccination, 2 mois et 12 mois après la vaccination pour 7 sérotypes pneumococciques (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F). Les échantillons seront centrifugés et le sérum sera congelé et stocké à -70 ◦C jusqu'au test. Afin d'éliminer les anticorps non spécifiques pouvant présenter une réactivité croisée, les échantillons seront pré-absorbés avec le polysaccharide C et avec le sérotype hétérologue 22F.

La sérologie pour chaque sérotype sera effectuée par dosage immunoenzymatique et les paramètres d'immunogénicité comprendront le taux de séroprotection (SP) (pourcentage de sujets atteignant des titres d'anticorps ≥ 1,3 microgrammes/mL), le taux de séroconversion (SC) (pourcentage de sujets avec un minimum de 2 fois augmentation des titres d'anticorps post-vaccination) et la concentration moyenne géométrique des anticorps (GMC). Une réponse vaccinale adéquate sera envisagée lorsque la SC surviendra pour au moins 50 % des sept sérotypes vaccinaux.

Pendant la période d'un an après la vaccination par le PPV23, toutes les infections des voies respiratoires supérieures et inférieures seront enregistrées chaque semaine lors des rendez-vous cliniques.

Sécurité : Le nombre de participants présentant des événements indésirables locaux et systémiques sera évalué en tant que mesure de sécurité et de tolérabilité. Les réactions locales ont été considérées comme liées au PPV23, tandis que les événements indésirables systémiques ont été analysés individuellement pour déterminer leur causalité. Les événements indésirables graves ont été définis comme ceux nécessitant une hospitalisation ou la mort.

Évaluation clinique, de laboratoire et thérapeutique : Tous les patients seront évalués le jour de la vaccination, 2 mois et 12 mois après la vaccination pour les paramètres cliniques et de laboratoire : nombre d'articulations actives (gonflement dans une articulation ou limitation de l'amplitude des mouvements articulaires avec douleur ou sensibilité articulaire), nombre d'articulations limitées, raideur matinale, évaluation globale par le patient et le médecin de l'activité arthritique mesurée avec des scores de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) et version brésilienne validée du questionnaire d'évaluation de la santé de l'enfant (CHAQ). La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) a été évaluée selon la méthode de Westergreen et la protéine C-réactive (CRP) selon la néphélométrie. Le score d'activité de la maladie de l'arthrite juvénile avec un nombre réduit de 27 articulations (JADAS-27), défini comme la somme linéaire des scores de 4 composantes [évaluation globale par le médecin de l'activité de la maladie (mesurée sur une EVA de 10 cm), évaluation du bien-être (mesuré sur une EVA de 10 cm) ; nombre d'articulations actives (0-27 articulations); et ESR] (plage : 0 - 57 points), sera calculée chez tous les patients atteints d'AJI. Le traitement concomitant actuel avec un anti-inflammatoire non stéroïdien, la prednisone, le méthotrexate, le léflunomide et la cyclosporine sera évalué.

Analyse statistique : les analyses d'immunogénicité et d'innocuité seront descriptives et les données seront présentées sous forme de nombre (%) ou de médiane (intervalle). Les GMC seront comparés entre les patients atteints d'AJI avec et sans traitement anti-TNF à l'aide d'un test t de Student bilatéral ou d'un test U de Mann-Whitney sur les titres transformés en log10. L'analyse prospective des GMC pour chacun des sept sérotypes pneumococciques sera effectuée par ANOVA à mesures répétées de Friedman sur les rangs. Les variables catégorielles (taux de séroprotection et de séroconversion, consommation de prednisone et de médicaments immunosuppresseurs) seront comparées à l'aide du test exact de Fisher. L'analyse prospective des taux de séroprotection et de séroconversion pour chacun des sept sérotypes pneumococciques sera effectuée par le test de McNemar. Les effets avant et après vaccination sur l'activité de la maladie seront analysés avec le test des rangs signés de Wilcoxon. La signification statistique a été fixée à la valeur p < 0,05.