Vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente em pacientes com artrite idiopática juvenil sob terapia anti-TNF

Dezessete pacientes com AIJ (critérios da International League Against Rheumatism) acompanhados na Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e refratários ao metotrexato [dose mediana 0,9 mg/kg/semana (0,7 - 1)] serão incluídos imediatamente antes da associação do anti-TNF (etanercepte 0,8 mg/kg/semana, Grupo 1) à terapia anterior. O grupo controle (Grupo 2) consiste em 10 pacientes com AIJ em dose estável de metotrexato [dose mediana 0,8 mg/kg/semana (0,3-1,0)]. Uma dose intramuscular de PPV23 (Sanofi Pasteur), lote B0381-3, no centro de imunização do mesmo hospital será administrada a cada sujeito do estudo.

Os participantes têm idade ≥ 5 e ≤ 18 anos e serão excluídos pacientes com vacinação prévia contra S. pneumoniae. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local do nosso Hospital Universitário e um consentimento informado foi obtido de todos os participantes ou de seus responsáveis ​​legais.

Imunogenicidade da vacina Amostras de sangue serão coletadas antes da vacinação, 2 meses e 12 meses após a vacinação para 7 sorotipos de pneumococos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F). As amostras serão centrifugadas e o soro será congelado e armazenado a -70 ◦C até o teste. Para eliminar anticorpos inespecíficos que possam apresentar reatividade cruzada, as amostras serão pré-absorvidas com o polissacarídeo C e com o sorotipo heterólogo 22F.

A sorologia para cada sorotipo será realizada por imunoensaio enzimático e os pontos finais de imunogenicidade incluirão taxa de soroproteção (SP) (porcentagem de indivíduos que atingem títulos de anticorpos ≥1,3 microgramas/mL), taxa de soroconversão (SC) (porcentagem de indivíduos com um mínimo de 2 vezes aumento dos títulos de anticorpos pós-vacinação) e a concentração média geométrica de anticorpos (GMC). A resposta vacinal adequada será considerada quando SC ocorrer em pelo menos 50% de todos os sete sorotipos vacinais.

Durante o período de um ano após a vacinação com PPV23, todas as infecções do trato respiratório superior e inferior serão registradas semanalmente durante as consultas clínicas.

Segurança: O número de participantes com eventos adversos locais e sistêmicos será avaliado como medida de segurança e tolerabilidade. As reações locais foram consideradas relacionadas ao VPP23, enquanto os eventos adversos sistêmicos foram analisados ​​individualmente para determinar sua causalidade. Eventos adversos graves foram definidos como aqueles que requerem hospitalização ou morte.

Avaliação clínica, laboratorial e terapêutica: Todos os pacientes serão avaliados no dia da vacinação, 2 meses e 12 meses após a imunização quanto aos parâmetros clínicos e laboratoriais: número de articulações ativas (inchaço dentro de uma articulação ou limitação na amplitude de movimento articular com dor ou sensibilidade nas articulações), número de articulações limitadas, rigidez matinal, avaliação global do paciente e do médico da atividade da artrite medida com escores de dor na Escala Visual Analógica" (VAS) e versão brasileira validada do Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ). A velocidade de hemossedimentação (VHS) foi avaliada pelo método de Westergreen e a proteína C reativa (PCR) pela nefelometria. O Juvenile Arthritis Disease Activity Score com contagem reduzida de 27 articulações (JADAS-27), definido como a soma linear das pontuações de 4 componentes [avaliação global do médico da atividade da doença (medida em um VAS de 10 cm), pai/paciente global avaliação do bem-estar (medido em EVA de 10 cm); número de articulações ativas (0-27 articulações); e ESR] (intervalo: 0 - 57 pontos), serão calculados em todos os pacientes com AIJ. Será avaliado o tratamento concomitante atual com anti-inflamatório não esteroide, prednisona, metotrexato, leflunomida e ciclosporina.

Análise estatística: As análises de imunogenicidade e segurança serão descritivas e os dados serão apresentados como número (%) ou mediana (intervalo). Os GMCs serão comparados entre pacientes com AIJ com e sem terapia anti-TNF usando um teste t de Student bilateral ou teste U de Mann-Whitney nos títulos transformados em log10. A análise prospectiva de GMCs para cada um dos sete sorotipos pneumocócicos será realizada por Friedman Repeated Measures ANOVA on Ranks. Variáveis ​​categóricas (taxas de soroproteção e soroconversão, uso de prednisona e drogas imunossupressoras) serão comparadas por meio do teste exato de Fisher. A análise prospectiva das taxas de soroproteção e soroconversão para cada um dos sete sorotipos pneumocócicos será realizada pelo Teste de McNemar. Os efeitos antes e depois da vacinação sobre a atividade da doença serão analisados ​​com o teste de postos sinalizados de Wilcoxon. A significância estatística foi estabelecida em valor de p < 0,05.