Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente en pacientes con artritis idiopática juvenil en tratamiento con anti-TNF

Diecisiete pacientes con AIJ (criterios de la Liga Internacional Contra el Reumatismo) seguidos en la Unidad de Reumatología Pediátrica del Instituto de Niños del Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo y que son refractarios al metotrexato [dosis mediana 0,9 mg/kg/semana (0,7 - 1)] se incluirá inmediatamente antes de la asociación de anti-TNF (etanercept 0,8 mg/kg/semana, Grupo 1) a la terapia anterior. El grupo de control (Grupo 2) consta de 10 pacientes con AIJ que reciben una dosis estable de metotrexato [dosis media 0,8 mg/kg/semana (0,3-1,0)]. A cada sujeto del estudio se le administrará una dosis intramuscular de PPV23 (Sanofi Pasteur), lote B0381-3, en el centro de inmunización del mismo hospital.

Los participantes tienen ≥ 5 y ≤ 18 años y se excluirán los pacientes con vacunación previa contra S. pneumoniae. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Local de nuestro Hospital Universitario y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes o sus tutores legales.

Inmunogenicidad de la vacuna Se recolectarán muestras de sangre antes de la vacunación, 2 meses y 12 meses después de la vacunación para 7 serotipos neumocócicos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F). Las muestras se centrifugarán y el suero se congelará y almacenará a -70 ◦C hasta su análisis. Para eliminar anticuerpos inespecíficos que puedan presentar reactividad cruzada, las muestras serán preabsorbidas con el polisacárido C y con el serotipo heterólogo 22F.

La serología para cada serotipo se realizará mediante inmunoensayo enzimático y los puntos finales de inmunogenicidad incluirán la tasa de seroprotección (SP) (porcentaje de sujetos que logran títulos de anticuerpos ≥1,3 microgramos/mL), tasa de seroconversión (SC) (porcentaje de sujetos con un mínimo de 2 veces aumento de los títulos de anticuerpos después de la vacunación) y la concentración media geométrica de anticuerpos (GMC). Se considerará una respuesta adecuada a la vacuna cuando ocurra SC en al menos el 50 % de los siete serotipos vacunales.

Durante el período de un año después de la vacunación con PPV23, todas las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior se registrarán semanalmente durante las citas clínicas.

Seguridad: la cantidad de participantes con eventos adversos locales y sistémicos se evaluará como una medida de seguridad y tolerabilidad. Se consideró que las reacciones locales estaban relacionadas con el PPV23, mientras que los eventos adversos sistémicos se analizaron individualmente para determinar su causalidad. Los eventos adversos graves se definieron como aquellos que requirieron hospitalización o muerte.

Evaluación clínica, de laboratorio y terapéutica: Todos los pacientes serán evaluados el día de la vacunación, 2 meses y 12 meses después de la inmunización para parámetros clínicos y de laboratorio: número de articulaciones activas (hinchazón dentro de una articulación, o limitación en el rango de movimiento articular con dolor o sensibilidad en las articulaciones), número de articulaciones limitadas, rigidez matutina, evaluación global del paciente y del médico de la actividad de la artritis medida con puntajes de dolor en la Escala Visual Analógica" (VAS) y versión brasileña validada del Cuestionario de Evaluación de la Salud Infantil (CHAQ). Se evaluó la velocidad de sedimentación globular (VSG) según el método de Westergreen y la proteína C reactiva (PCR) según nefelometría. La puntuación de actividad de la enfermedad de artritis juvenil con recuento reducido de 27 articulaciones (JADAS-27), definida como la suma lineal de las puntuaciones de 4 componentes [evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad (medida en una EVA de 10 cm), evaluación global del padre/paciente evaluación del bienestar (medido en una EVA de 10 cm); número de articulaciones activas (0-27 articulaciones); y ESR] (rango: 0 - 57 puntos), se calculará en todos los pacientes con AIJ. Se evaluará el tratamiento concomitante actual con antiinflamatorios no esteroideos, prednisona, metotrexato, leflunomida y ciclosporina.

Análisis estadístico: Los análisis de inmunogenicidad y seguridad serán descriptivos y los datos se presentarán como número (%) o mediana (rango). Las GMC se compararán entre pacientes con AIJ con y sin terapia anti-TNF utilizando una prueba t de Student bilateral o una prueba U de Mann-Whitney en los títulos transformados log10. El análisis prospectivo de GMC para cada uno de los siete serotipos neumocócicos se realizará mediante ANOVA de medidas repetidas de Friedman en rangos. Las variables categóricas (tasas de seroprotección y seroconversión, uso de prednisona y fármacos inmunosupresores) se compararán mediante la prueba exacta de Fisher. El análisis prospectivo de las tasas de seroprotección y seroconversión para cada uno de los siete serotipos neumocócicos se realizará mediante la prueba de McNemar. Los efectos antes y después de la vacunación sobre la actividad de la enfermedad se analizarán con la prueba de rangos con signos de Wilcoxon. La significación estadística se fijó en un valor de p < 0,05.