Greffe de coussinet adipeux buccal non pédiculé dans le traitement des récessions gingivales

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Population étudiée Cet article vise à rapporter une étude clinique contrôlée randomisée de la bouche fendue. 12 patients ont été sélectionnés, 8 femmes et 4 hommes, âgés de 21 à 65 ans (âge moyen 41 ± 11,9 ans). Ils ont été informés des risques et bénéfices de cette investigation clinique ainsi que des procédures associées, et ont signé un formulaire de consentement libre et éclairé. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique et de recherche de l'Université Positivo (083/2010).

Les critères d'inclusion pour la sélection des patients étaient : 1) les patients présentant des récessions gingivales de Classe Miller I ou II situées bilatéralement dans la surface vestibulaire des prémolaires supérieures ou des canines ≥ à 2 mm ; 2) patients ayant eu des récessions avec quelques différences entre le côté droit et le côté gauche ≤ à 3 mm ; 3) non-fumeurs ; 4) patientes non enceintes ; 5) patients systémiquement sains ; 6) patients en bonne santé parodontale sans contre-indications à la chirurgie parodontale ; 7) les patients qui n'ont pris aucun type de médicament susceptible d'interférer avec la santé des tissus gingivaux et parodontaux ; 8) dents avec profondeur de sondage (PD) < 3 mm et sans saignement au sondage (BOP) ; 9) dents sans caries ni restaurations dans la région cervicale ; et 10) région qui n'avait pas subi de chirurgie parodontale auparavant.

Traitement initial Les patients ont subi un traitement parodontal de base comprenant un détartrage, un surfaçage radiculaire, un polissage des dents et des instructions d'hygiène bucco-dentaire selon les besoins. De plus, tous les patients ont été inclus dans un programme de prétraitement afin d'éliminer les éventuels facteurs étiologiques liés à la récession gingivale. Les patients ont été invités à effectuer une technique de brossage non traumatique en utilisant une brosse à dents à poils souples. L'intervention chirurgicale a été réalisée uniquement chez les patients qui avaient un contrôle de plaque adéquat.

Paramètres cliniques Après 30 jours de traitement initial, les paramètres cliniques ont été enregistrés par un seul opérateur calibré ayant une expérience professionnelle en parodontie, au début (baseline) et dans les périodes postopératoires de 1, 3 et 6 mois respectivement. La sonde parodontale utilisée était la North Carolina (UNC-15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA).

Au départ, un guide en résine acrylique a été fabriqué directement dans la bouche de chaque patient et dans chaque dent expérimentale. Un point de référence (fente) a été créé dans la partie vestibulaire la plus centrale du guide afin d'obtenir une reproduction fixe de la position de la sonde parodontale afin que les mesures des paramètres cliniques puissent être standardisées.

Les paramètres cliniques évalués étaient : l'indice gingival (IG)16 ; indice de plaque (PI)17 ; Profondeur de sondage (PD) - mesurer à partir de la marge gingivale (GM) jusqu'au bas du sillon gingival ; Récession gingivale (GR) - mesure de la jonction cimento-émail (CEJ) jusqu'au GM ; Niveau d'attachement clinique (CAL) - mesure du CEJ jusqu'au bas du sillon gingival ; Largeur du tissu kératinisé (WKT) - mesure de la jonction mucogingivale (MGJ) jusqu'au GM ; Épaisseur du tissu kératinisé (TKT) - mesure effectuée à l'aide d'une sonde parodontale de Caroline du Nord (UNC-15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) placée perpendiculairement le long de l'axe de la dent dans la partie la plus centrale du tissu kératinisé, entre le GM et le MGJ. La sonde a été légèrement pressée, sous anesthésie locale, vers le tissu dur adjacent. Ensuite, la mesure en millimètres a été enregistrée et la dernière moyenne calculée se référait à la marge gingivale du guide acrylique (GM-AG) - mesure effectuée à partir du GM jusqu'au point le plus coronal du guide en résine acrylique.

Procédure chirurgicale Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées par le même opérateur, expérimenté et spécialiste en parodontie. Les récessions gingivales bilatérales ont été attribuées au hasard par tirage au sort (par pile ou face) pour le côté qui a reçu le SCTG (Groupe de contrôle - C) et le côté qui a reçu le BFPG (Groupe de test - T). Le même opérateur a effectué les deux opérations le même jour.

Avant l'intervention chirurgicale, une antisepsie intra-orale supplémentaire a été réalisée avec du digluconate de chlorhexidine à 0,12 %. Les paramètres cliniques GI et PI ont été évalués. Ensuite, des mesures des paramètres cliniques PD, GR, CAL, WKT et GM-AG ont été effectuées à l'aide d'un guide en acrylique.

Préparation du site receveur Après infiltration locale d'anesthésique (mépivacaïne HCL 2% + épinéphrine 1:100 000) au fond du vestibule dans la région des canines supérieures ou des prémolaires supérieures, la mesure TKT a été réalisée. Ensuite, une incision intrasulculaire a été pratiquée avec une lame de bistouri n° 15c depuis la face distale de la canine supérieure ou de la prémolaire vers leur face mésiale, avec le plus grand soin afin de préserver les papilles interdentaires. Après cela, deux incisions de décharge verticales divergentes ont été pratiquées vers le bas du vestibule. Un lambeau d'épaisseur partielle a été soulevé libérant toutes les fibres musculaires afin que le lambeau puisse être lâche pour être glissé coronairement. Les racines ont été délicatement débridées et aplaties avec les curettes Gracey 5-6 (Hu-Friedy - USA), et la zone a été rincée avec une solution saline stérile pour l'élimination totale des débris de dentine. Ensuite, à l'aide d'un guide acrylique, la mesure de la partie la plus coronale du site receveur au guide acrylique (CPRS-AG) a été réalisée. Le lambeau devait être relevé afin de mesurer la partie la plus coronaire du tissu osseux au-dessus de la racine jusqu'au guide en acrylique.

L'intervention chirurgicale standard consistait à débuter du côté droit du patient quel que soit le groupe à opérer, groupe C ou groupe T. La préparation du site receveur a été réalisée de la même manière pour les deux groupes.

Préparation du site donneur Afin d'obtenir une greffe de tissu conjonctif, le patient a reçu une anesthésie par infiltration dans le palais dur, du même côté du site receveur choisi au hasard pour recevoir le SCTG. L'ablation du tissu conjonctif a été réalisée, suivie d'une incision en forme de L.

Une fois le greffon prélevé, il est immédiatement positionné sur le site receveur au niveau du CEJ, et fixé par des sutures simples en mésial et en distal, avec un fil compressif en V (Fig. 1A), du périoste à la région palatine de la dent avec du fil de suture résorbable. Après la suture du greffon à l'aide d'un guide acrylique, les mesures suivantes ont été effectuées : 1) la mesure de la partie la plus coronale du greffon au guide acrylique (CPG-AG), et 2) la hauteur apico-coronaire de la greffe (ACHG). La hauteur du greffon variait de 6,5 à 8,9 mm pour les 12 patients.

Le lambeau a été positionné coronairement afin de recouvrir l'ensemble de la greffe de tissu conjonctif. Des sutures suspensives et simples ont été faites dans les incisions de libération avec du fil de soie (Fig. 1B). Une fois les sutures terminées, la mesure de la position la plus coronale du lambeau par rapport au guide acrylique (CPF-AG) a été effectuée.

Afin de récolter le BFPG (Bichat's Ball), un anesthésique d'infiltration terminale a été injecté dans la région des première et deuxième molaires supérieures, du même côté du site receveur qui recevrait le BFPG. Une incision horizontale de 1,5 cm a été pratiquée avec une lame n°15 au fond du vestibule, au niveau des dents 16 et 17 ou 26 et 27, selon de quel côté l'intervention se ferait selon le choix aléatoire établi par tirage au sort pour le Groupe Test. Une pince hémostatique courbée a été utilisée pour divulguer les muscles en place et pour exposer le tissu adipeux. La Boule de Bichat était exposée dès que les muscles étaient divulgués en place (Fig. 2A). Ensuite, une petite portion de tissu adipeux (1,5 cm x 1,5 cm) a été prélevée à l'aide de ciseaux Goldman Fox. Après cette procédure, la joue du patient a été comprimée afin que les bords de la plaie se referment, rejoignant le tissu. Le site donneur a été immédiatement suturé avec du fil de soie 4.0 (Ethicon, Johnson & Johnson A.G., Brésil) par des points simples.

Le BFPG a été placé sur le site receveur au niveau du CEJ et fixé par des sutures en forme de "X" sur la greffe (Fig. 2B) avec du fil de suture résorbable (Vicryl 5-0). Les mêmes mesures transchirurgicales qui avaient été effectuées dans le groupe témoin ont également été effectuées dans le groupe test. La hauteur du greffon variait de 7,70 à 10,3 mm pour les 12 patients.

Le lambeau était positionné coronairement afin de recouvrir le BFPG dans son ensemble. Des sutures suspensives et simples ont été faites dans les incisions de libération (Fig. 2C). Une fois les sutures terminées, la mesure de la position la plus coronale du lambeau par rapport au guide acrylique (CPF-AG) a été effectuée.

Protocole postopératoire Les patients ont reçu des consignes postopératoires telles que : compresse de glace sur le site opératoire pendant les 04 premières heures ; alimentation liquide et/ou molle pendant 3 jours ; les dents de la région chirurgicale ne doivent pas être brossées; et la bouche doit être rincée avec un bain de bouche contenant du digluconate de chlorhexidine à 0,12 % pendant 1 minute, toutes les 12 heures pendant 14 jours.

Les médicaments postopératoires prescrits étaient : Amoxicilline 500 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours ou Clindamycine 300 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours aux patients allergiques à la pénicilline, et Ibuprofène + arginine 600 mg toutes les 12 heures pendant 5 jours. Les sutures ont été enlevées 14 jours après la chirurgie. Après cette période, il était recommandé aux patients de se brosser doucement les dents avec une brosse à dents à poils souples.

Tous les patients ont été inclus dans un programme mensuel de nettoyage professionnel des dents et d'instructions d'hygiène bucco-dentaire, du 30e jour au 180e jour après les interventions chirurgicales.

Analyse statistique L'ANOVA à mesures répétées associée à la méthode de Bonferroni a été utilisée pour détecter les différences inter- et intra-groupes pour les paramètres cliniques PD, GR, CAL, WKT, TKT et GM-AG. Le test t a été utilisé pour détecter les différences intergroupes en fonction du temps, pour les paramètres cliniques PD, GR, CAL, WKT, TKT et GM-AG. Pour les paramètres CPRS-AG, CPG-AG, ACHG et CPF-AG, seul le test t a été utilisé. Le niveau de signification était de 5 % pour toutes les comparaisons statistiques. Toutes les analyses ont été faites à l'aide du logiciel SPSS Statistics 18.