Protocole PEP uP chez les patients chirurgicaux

La sous-alimentation flagrante ou malnutrition iatrogène est répandue dans les unités de soins intensifs du monde entier. Les patients gravement malades ne reçoivent, en moyenne, que 40 à 50 % de leurs besoins nutritionnels prescrits. Une alimentation inadéquate de ces patients est associée à des complications accrues, à une durée de séjour prolongée à l'USI et à l'hôpital et à une mortalité accrue. Il existe de bonnes données provenant d'études observationnelles à grande échelle et d'essais randomisés qui suggèrent que les patients mieux nourris ont de meilleurs résultats cliniques et économiques et il existe des unités de soins intensifs qui atteignent systématiquement une adéquation nutritionnelle moyenne de 80 à 90 % (quantité de nutrition reçue par rapport à la quantité prescrite). semble être un objectif réalisable.

Le protocole PEP uP (Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route Feeding Protocol) comprend une nouvelle approche innovante qui protocolise un ensemble agressif de stratégies pour fournir une nutrition entérale (EN) et fait passer le paradigme de réactionnaire à proactif suivi d'une désescalade si une thérapie nutritionnelle n'est pas nécessaire. Les composants clés de ce nouveau protocole PEP uP sont les suivants :

1. Commencer les tétées au taux cible sur la base de preuves croissantes que certains patients tolèrent le démarrage de la nutrition à un taux d'administration plus élevé et que des démarrages lents ne sont pas nécessaires.
2. Permettre aux « aliments trophiques » un faible volume d'une solution d'alimentation concentrée pendant 24 heures ou plus, conçue pour maintenir la structure et la fonction gastro-intestinales des patients jugés inadaptés aux aliments intragastriques à volume élevé.

3. Prescrire une solution d'alimentation semi-élémentaire au lieu d'une solution polymère standard.

   Ceux-ci peuvent ensuite être remplacés par une solution polymère plus traditionnelle une fois que le patient tolère des quantités adéquates de nutrition.

4. Prescrire des suppléments protéiques au début de l'EN, puis interrompre si l'EN est bien toléré et que les besoins en protéines sont satisfaits grâce à leur norme EN.
5. Démarrage des agents motilité en même temps EN est démarré avec une réévaluation dans les jours qui suivent pour voir si c'est nécessaire.

Ce protocole PEP uP a déjà été étudié dans deux études publiées portant principalement sur des patients médicaux. Dans la première étude, un projet pilote avant et après l'essai, le protocole semblait faisable, sûr et acceptable pour les infirmières en soins intensifs. Aucun incident compromettant la sécurité des patients n'a été observé. (Heyland 2010) Les taux de vomissements, de régurgitations, d'aspirations et de pneumonies étaient similaires et le groupe PEP uP a reçu beaucoup plus d'énergie et de protéines (lorsqu'il leur a été prescrit de recevoir le plein volume plutôt que « trophique »). Un essai randomisé multicentrique ultérieur impliquant des unités de soins intensifs peu performantes a également démontré que les sites d'intervention présentaient des améliorations de l'apport d'énergie et de protéines ainsi qu'une diminution du temps moyen entre l'admission aux soins intensifs et le début de la nutrition entérale par rapport au groupe témoin. (Heyland 2013).