Effet analgésique de l'esmolol peropératoire dans les mastectomies (Esmobreast)

L'hypotension contrôlée est une approche anesthésio-chirurgicale qui correspond à la réduction réversible et volontaire de la pression artérielle pendant la période chirurgicale qui vise à atteindre des valeurs inférieures à 50% des valeurs normales ou de la pression artérielle moyenne (PAM) de 50 à 65 mmHg.

Cette technique est particulièrement bénéfique chez les patients subissant des procédures nécessitant un contrôle du saignement pour un champ opératoire approprié. La méthode offre une meilleure vue des structures anatomiques, un temps chirurgical réduit et une diminution significative du besoin de transfusions sanguines, avec l'avantage supplémentaire de prévenir d'éventuelles complications.

Plusieurs médicaments ont été utilisés dans ce scénario, comme les halogénés, les opioïdes, les alpha-2-agonistes et les bêta-bloquants, parmi lesquels l'esmolol apparaît comme un médicament efficace et prometteur.

L'esmolol est un bêta-bloquant sélectif dont l'action inhibe de préférence les récepteurs bêta de type 1 avec diminution de la fréquence cardiaque (FC) et inotrope cardiaque et diminution conséquente de la consommation d'oxygène myocardique. Sa demi-vie de distribution est d'environ 2 minutes, la demi-vie d'élimination de 9 minutes avec 55 % de protéines liées. La durée est courte en raison du métabolisme rapide par hydrolyse par les estérases dans le plasma et se traduit par un métabolite inactif avec des quantités négligeables de méthanol. Il a une faible solubilité, ce qui limite leur passage à travers la barrière hémato-encéphalique et placentaire. Grâce à ces caractéristiques, l'esmolol constitue le bêta-bloquant le plus approprié pour une utilisation intraveineuse en perfusion continue.

L'utilisation d'un agent bêta-bloquant sélectif perfusé en continu pendant la période peropératoire ainsi que la promotion d'un contrôle adéquat de la pression artérielle dans l'hypotension contrôlée, il présente des avantages supplémentaires par rapport à d'autres agents anesthésiques, tels que la cardioprotection obtenue en supprimant la réponse cardiovasculaire aux catécholamines libérées lors de l'effort chirurgical et la stimulation sympathique résultant de la laryngoscopie et de l'intubation trachéale. La suppression de la réponse adrénergique cardiovasculaire permet une meilleure perfusion coronarienne avec des avantages prouvés dans la réduction de l'incidence de l'ischémie myocardique périopératoire et une influence sur la mortalité et la morbidité des patients, en particulier coronariennes et à haut risque de phénomènes ischémiques. Il existe également plusieurs études qui démontrent l'importance de l'esmolol dans le contrôle et la prévention de la réponse sympathique pendant l'extubation, une meilleure hémodynamique pendant l'induction, l'entretien et la sortie de l'anesthésie, moins de complications, une incidence plus faible de nausées périopératoires, une diminution du temps entre la chambre et la récupération anesthésique et, en raison du travail cardiaque réduit, prolongation de l'action des bloqueurs neuromusculaires et des opioïdes, économisant leur utilisation. Il existe encore des études en cours avec des indications importantes qu'il existe une potentialisation de l'analgésie et de la composante hypnotique de l'anesthésie avec l'utilisation de l'esmolol.

Les analgésiques opioïdes sont couramment utilisés en pratique clinique pour le traitement de la douleur périopératoire. Cependant, de nombreux effets secondaires sont associés à son utilisation, tels que dépression respiratoire, nausées, vomissements, somnolence, démangeaisons, rétention urinaire, constipation, hyperalgésie et altération de la fonction immunitaire. Par conséquent, des techniques et des médicaments alternatifs ont été utilisés pour remplacer leur utilisation. Ces dernières années, l'utilisation de médicaments adjuvants est de plus en plus populaire en médecine périopératoire et en anesthésie, comme les inhibiteurs de NMDA, les anesthésiques locaux intraveineux, les agonistes alpha2 et les bêta-bloquants. Certains auteurs pointent probablement l'effet analgésique de la perfusion peropératoire d'esmolol.

Dans ce contexte, l'esmolol apparaît comme un médicament d'assurance et d'effets significatifs, avec un impact sur la qualité de la technique anesthésique et dont l'utilisation devrait être davantage étudiée et élargie.

Les patients ont été soumis à une étude prospective, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo dans laquelle les examinateurs responsables des examens per et post-opératoires ne sauront pas dans quel groupe ils ont été répartis au hasard : groupe C (n = 30) et groupe E (n = 30 ).

Les deux groupes recevront une anesthésie générale équilibrée par inhalation avec du sévoflurane et du rémifentanil.

Perfusion rapide de solution saline à 0,9 % 500 ml, dans les deux groupes. Dans le groupe E, on ajoute à cette solution la dose de charge d'esmolol à 500 mcg/kg et dans le groupe C, seule une solution saline perfusée à 0,9 % . Une pompe à perfusion contenant le résultat de la randomisation : Esmolol 100 mcg/kg/min (groupe E) et solution saline (groupe C).

Dans le dossier clinique, les informations suivantes seront soulignées : Tension artérielle et fréquence cardiaque peropératoire, effets secondaires périopératoires, quantification de la douleur par échelle visuelle analogique (EVA) (allant de 0 à 10 cm, zéro étant trouvé lorsque le patient ne ressent aucune douleur et dix, avec douleur maximale ou insupportable), Verbal Rating Scale (VRS), composé d'une liste de phrases (pas de douleur, douleur légère, douleur modérée, douleur intense, douleur maximale) et qualification de la douleur évaluée par la quantité d'analgésiques nécessaires en postopératoire et le temps de les demander.

Les résultats ont été analysés statistiquement avec le Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) à l'aide de tests paramétriques et non paramétriques, selon la nature des variables étudiées. Les données ont été testées pour la normalité à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Des mesures de tendance centrale (moyennes) et de dispersion (écart type) ont été utilisées. Le seuil de signification a été fixé à < 0,05. Les tests suivants ont été utilisés : test de Mann-Whitney pour l'âge, la durée de l'anesthésie et de la chirurgie, le délai jusqu'à la première supplémentation analgésique, la quantité totale d'analgésiques, l'intensité de la douleur ; Test t de Student pour le poids et la taille.