Effetto analgesico dell'esmololo intraoperatorio nelle mastectomie (Esmobreast)

L'ipotensione controllata è un approccio anestetico-chirurgico che corrisponde alla riduzione reversibile e deliberata della pressione sanguigna durante il periodo chirurgico che mira a raggiungere valori inferiori al 50% dei valori normali o pressione arteriosa media (MAP) da 50 a 65 mmHg.

Questa tecnica è particolarmente vantaggiosa nei pazienti sottoposti a procedure che richiedono il controllo del sanguinamento per un campo chirurgico adeguato. Il metodo fornisce una migliore visione delle strutture anatomiche, tempi chirurgici ridotti e una significativa diminuzione della necessità di trasfusioni di sangue, con l'ulteriore vantaggio di prevenire possibili complicazioni.

Diversi farmaci sono stati utilizzati in questo scenario, come alogenati, oppioidi, alfa-2-agonisti e beta-bloccanti, tra i quali l'esmololo emerge come farmaco efficace e promettente.

L'esmololo è un beta-bloccante selettivo la cui azione inibisce preferibilmente i recettori beta di tipo 1 con diminuzione della frequenza cardiaca (FC) e inotropo cardiaco e conseguente diminuzione del consumo di ossigeno miocardico. La sua emivita di distribuzione è di circa 2 minuti, l'emivita di eliminazione di 9 minuti con il 55% di proteine ​​legate. La durata è breve a causa del rapido metabolismo per idrolisi da parte delle esterasi nel plasma e si traduce in un metabolita inattivo con quantità trascurabili di metanolo. Ha una bassa solubilità, che ne limita il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica e placentare. Grazie a queste caratteristiche, l'esmololo costituisce il beta-bloccante più appropriato per uso endovenoso in infusione continua.

L'utilizzo di un agente beta-bloccante selettivo infuso in continuo nel periodo intraoperatorio oltre a favorire un adeguato controllo pressorio nell'ipotensione controllata, presenta ulteriori vantaggi rispetto ad altri agenti anestetici, come la cardioprotezione ottenuta sopprimendo la risposta cardiovascolare alle catecolamine rilasciate durante lo stress chirurgico e la stimolazione simpatica risultante dalla laringoscopia e dall'intubazione tracheale. La soppressione della risposta adrenergica cardiovascolare consente una migliore perfusione coronarica con comprovati benefici nel ridurre l'incidenza di ischemia miocardica perioperatoria e l'influenza sulla mortalità e morbilità dei pazienti, soprattutto coronarica e ad alto rischio di fenomeni ischemici. Esistono anche diversi studi che dimostrano l'importanza dell'esmololo nel controllo e nella prevenzione della risposta simpatica durante l'estubazione, una migliore emodinamica durante l'induzione, il mantenimento e l'uscita dall'anestesia, minori complicanze, minore incidenza di nausea perioperatoria, tempo ridotto dalla camera alla degenza di recupero dall'anestesia e, a causa del ridotto lavoro cardiaco, il prolungamento dell'azione dei bloccanti neuromuscolari e degli oppioidi, risparmiandone l'uso. Sono ancora in corso studi con importanti indicazioni che vi sia un potenziamento dell'analgesia e della componente ipnotica dell'anestesia con l'uso di esmololo.

Gli analgesici oppioidi sono comunemente usati nella pratica clinica per il trattamento del dolore perioperatorio. Tuttavia, molti effetti collaterali sono associati al suo utilizzo, come depressione respiratoria, nausea, vomito, sonnolenza, prurito, ritenzione urinaria, costipazione, iperalgesia e compromissione della funzione immunitaria. Pertanto, sono state utilizzate tecniche e farmaci alternativi per sostituirne l'uso. Negli ultimi anni, l'uso di farmaci adiuvanti sta diventando sempre più popolare nella medicina perioperatoria e nell'anestesia, come NMDA inibitori, anestetici locali per via endovenosa, agonisti alfa2 e beta-bloccanti. Alcuni autori indicano probabilmente l'effetto analgesico dell'infusione intraoperatoria di esmololo.

In questo contesto, l'esmololo emerge come farmaco assicurativo e con effetti significativi, con impatto sulla qualità della tecnica anestetica e il cui uso dovrebbe essere ulteriormente studiato e ampliato.

I pazienti sono stati sottoposti a uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo in cui gli esaminatori responsabili intra e postoperatori non sapranno a quale gruppo sono stati assegnati in modo casuale: gruppo C (n = 30) e gruppo E (n = 30 ).

Entrambi i gruppi riceveranno anestesia generale bilanciata per inalazione con sevoflurano e remifentanil.

Infusione rapida di soluzione fisiologica allo 0,9% 500 ml, in entrambi i gruppi. Nel gruppo E viene aggiunta a questa soluzione la dose di carico di esmololo con 500 mcg/kg e nel gruppo C verrà infusa solo soluzione fisiologica 0,9%. Una pompa per infusione contenente il risultato della randomizzazione: Esmololo 100 mcg/kg/min (gruppo E) e soluzione fisiologica (gruppo C).

Nella cartella clinica saranno evidenziate le seguenti informazioni: pressione arteriosa e frequenza cardiaca intraoperatorie, effetti collaterali perioperatori, quantificazione del dolore mediante Visual Analogue Scale (VAS) (che va da 0 a 10 cm, trovando zero quando il paziente non ha dolore e dieci, con dolore massimo o insopportabile), Verbal Rating Scale (VRS), costituita da un elenco di frasi (nessun dolore, dolore lieve, dolore moderato, dolore intenso, dolore massimo) e qualificazione del dolore valutata dalla quantità di analgesici richiesti nel postoperatorio e il tempo per richiederli.

I risultati sono stati analizzati statisticamente con lo Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versione 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) utilizzando test parametrici e non parametrici, a seconda della natura delle variabili studiate. I dati sono stati testati per la normalità utilizzando il test di Shapiro-Wilk. Sono state utilizzate misure di tendenza centrale (media) e dispersione (deviazione standard). Il livello di significatività è stato fissato a <0,05. Sono stati utilizzati i seguenti test: test di Mann-Whitney per età, durata dell'anestesia e dell'intervento chirurgico, tempo alla prima integrazione di analgesici, quantità totale di analgesici, intensità del dolore; Student t-test per peso e altezza.