Sacubitril-valsartan et patients insuffisants cardiaques : l'étude ENTRESTO-SAS (ENTRESTO696)

L'Insuffisance Cardiaque Chronique (ICC) est une pathologie fréquente lourde de mortalité et de morbidité importante. L'IC chronique fournit près de 2% des dépenses de santé dans les pays développés, c'est le poste de dépenses le plus important aux USA (34,8 milliards de dollars). Dans la plupart des pays développés, dont la France, la mortalité à 1 an après le diagnostic d'IC ​​chronique est de 40 %, elle est de 50 % à 2 ans et de plus de 70 % à 4,5 ans.

Le syndrome d'apnées du sommeil (SAS) est fréquemment associé à l'IC dans 20 à 75 % des cas. La présence d'un syndrome d'apnée est associée à une morbi-mortalité plus importante. Le traitement du SAS est cependant associé de manière incohérente à une baisse de la morbidité et de la mortalité. A ce jour, les traitements médicaux CHF ont été rapportés comme étant peu efficaces dans le traitement du SAS : 6 études correspondant à un total de 67 patients et 5 types de molécules ont rapporté un effet incomplet sur la composante centrale de l'Apnea Hypopnea Index (AHI) pour ces malades.

SACUBITRIL - VALSARTAN (ENTRESTO®) est un nouveau traitement de l'IC récemment indiqué classe I, niveau B dans les récentes recommandations ESC 2016 sur l'IC. Il associe la prodrogue inhibitrice néprilysine et le valsartan. Après des échecs initiaux avec l'inhibition de la néprilysine seule ou la double inhibition de l'enzyme de conversion de la néprilysine-angiotensine (ECA), l'essai PARADIGM-HF a démontré que la morbi-mortalité peut être améliorée avec l'association SACUBITRIL - VALSARTAN (anciennement LCZ696). Par rapport à l'énalapril, un inhibiteur de l'ECA, le sacubitril/valsartan a réduit de 20 % la survenue du critère d'évaluation principal (décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour IC) avec une réduction de 16 % de la mortalité toutes causes confondues. Ces résultats suggèrent que le sacubitril/valsartan devrait remplacer un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine comme base du traitement des patients symptomatiques (NYHA II-IV) atteints d'IC ​​et d'une fraction d'éjection réduite.

Le but de la recherche est l'évaluation de SACUBITRIL-VALSARTAN chez des patients CHF présentant un syndrome d'apnée du sommeil. Nous spéculons qu'en synchronisme d'un effet bénéfique sur l'insuffisance cardiaque, l'association SACUBITRIL-VALSARTAN pourrait améliorer un SAS associé et en particulier la composante centrale de l'index AHI.

Après une évaluation pré-thérapeutique initiale exhaustive, le traitement par l'association SACUBITRIL-VALSARTAN est initié pour 3 mois.

Le bilan pré-thérapeutique comprend des examens cardiologiques et biologiques, des questionnaires de qualité de vie et une polygraphie ventilatoire nocturne.

Au vu des résultats de la polygraphie, trois groupes de patients sont identifiés :

• patients du groupe 1, caractérisés par un IAH central ≥5/h et un IAH obstructif
• patients du groupe 2, caractérisés par un IAH obstructif ≥15/h quelle que soit la composante centrale. Dans ce groupe de patients, un traitement par ventilateur à pression positive constante ou auto-servoventilation est démarré.
• patients du groupe 3, caractérisés par un IAH central < 5/h et un IAH obstructif

Après trois mois de traitement, l'évaluation finale comprend des examens cardiologiques et biologiques, des questionnaires de qualité de vie pour tous les patients inclus dans l'essai. Une polygraphie nocturne est réalisée uniquement chez les patients des groupes 1 et 2. Pour les patients du groupe 2 traités avec un appareil, l'observance de l'appareil, de l'IAH résiduel et de l'appareil de pression est mesurée.