Soins par étapes pour les jeunes vivant avec le VIH

La suppression virale nécessite un lien et une rétention dans les soins, ainsi que l'adhésion aux ARV. Ce sont des étapes clés du continuum de traitement du VIH. Les jeunes vivant avec le VIH (YLH) sont beaucoup moins susceptibles d'être pris en charge ou d'être retenus dans les soins, par rapport aux adultes. Seuls 36% à 62% des YLH qui connaissent leur statut sérologique sont orientés vers des soins médicaux dans les 12 mois suivant le diagnostic. Les jeunes sont également plus susceptibles d'abandonner les soins que les adultes de 25 ans et plus. Parmi un échantillon figurait YLH (atypiquement 72 % de femmes), adhésion initiale aux ARV de 69 % ; mais à un an, l'adhésion aux ARV était négligeable, car seulement 30 % étaient retenus dans les soins. Dans une étude ATN, de YLH, l'adhésion aux ARV semblait être d'environ 50 %. À l'origine, une charge virale indétectable devait nécessiter une adhésion aux ARV de 95 %. Cependant, des taux aussi bas que 70 % peuvent entraîner une suppression virale.

Dans cette étude, notre critère de jugement principal sera d'avoir une charge virale supprimée (c'est-à-dire, CV<200) à chaque évaluation de quatre mois pendant 12 mois. La suppression virale nécessite généralement l'adhésion aux ARV pendant 24 semaines jusqu'à ce qu'une charge virale indétectable soit atteinte. Il existe de nombreux obstacles interpersonnels et logistiques au maintien de YLH dans les soins et sous ARV de manière cohérente. L'adhésion aux ARV est liée à la relation patient-prestataire et aux effets secondaires perçus, au régime prescrit, à la facilité d'obtention des renouvellements d'ARV et à un certain nombre de facteurs personnels. Les schémas thérapeutiques deviennent beaucoup plus faciles, car un comprimé par jour est désormais l'un des schémas thérapeutiques les plus utilisés. Malheureusement, les comportements problématiques qui conduisent à l'acquisition du VIH par YLH sont des facteurs qui sont systématiquement liés à une faible observance. Une faible adhésion, tant pour YLH que pour les adultes vivant avec le VIH, est associée à un âge plus jeune, à la dépression, à la toxicomanie et à l'itinérance. Chacun de ces défis caractérise la vie du YLH. Les interventions proposées se concentrent beaucoup sur la résolution de problèmes, les messages automatisés et le suivi de ces conditions comorbides, afin que l'adhésion aux ARV ne soit pas déraillée.

Cette étude a un plan de rétention complet pour retenir YLH. Ce plan sera particulièrement pertinent pour YLH à l'échelle nationale, qui fait face à des défis d'itinérance, de problèmes de santé mentale, de problèmes de travail scolaire, de contact avec le système de justice pénale et de risques au sein de leurs partenaires sexuels, en plus de leur statut séropositif au VIH. Les YLH sont susceptibles de faire leur coming-out en tant qu'homosexuels, bisexuels ou transgenres, d'avoir d'importants conflits familiaux, d'avoir abusé de drogues, d'échanger des relations sexuelles pour survivre et d'avoir des antécédents de problèmes ou de troubles de santé mentale. Les études sur l'observance et la rétention des ARV dans les soins ont systématiquement révélé que la dépression et les types de défis de la vie auxquels les jeunes sont confrontés sont directement liés à l'engagement, la rétention et l'adhésion aux soins au fil du temps. Si les enquêteurs ne parviennent pas à résoudre ces problèmes de comorbidité avec YLH, ils s'attendent à ce que YLH échoue à atteindre la suppression virale.

Notre approche Stepped Care vise à résoudre ces problèmes avec des interventions de plus en plus intensives, basées sur les besoins individuels de YLH. Bien que la résolution des problèmes de comorbidité puisse être plus coûteuse, elle peut entraîner des économies substantielles dans la probabilité réduite du YLH de transmettre le VIH.

Stepped Care a été utilisé comme stratégie d'intervention avec d'autres maladies chroniques et troubles de santé mentale; les enquêteurs pensent qu'il s'agira de la première évaluation des soins par étapes avec YLH. Le modèle Stepped Care est une approche rentable et centrée sur le patient pour obtenir de meilleurs résultats de traitement pour les maladies chroniques. Dans le cadre du modèle Stepped Care, des interventions plus simples sont d'abord essayées, les interventions plus intensives étant réservées à ceux qui ne bénéficient pas des traitements simples de première intention. Stepped Care pourrait être une méthode efficace pour mener à bien des interventions plus intensives basées sur le comportement du YLH. Si, à n'importe quelle évaluation (au-delà d'une période de 12 mois lorsque l'ARV a été lancé), un YLH dans la condition Stepped Care démontre une charge virale non supprimée, le niveau d'intervention suivant est déclenché. La stratégie utilise généralement au mieux les ressources disponibles pour allouer des ressources aux patients. Plutôt que tout le monde reçoive la même intervention, la dose et le type d'intervention sont liés aux résultats.

Une messagerie et une surveillance automatisées (AMMI) sont proposées en tant que soins standard améliorés et niveau 1 de l'intervention de soins par étapes. Les messages texte quotidiens, qui visent à motiver, informer et encourager l'utilisation des soins, et les enquêtes hebdomadaires concernant les comportements à risque de YLH ont été liés à plusieurs reprises aux résultats pour une variété de conditions et de populations. Les chercheurs adapteront et adapteront les bibliothèques préexistantes de messages théoriques qui se sont révélés efficaces dans d'autres ECR avec des populations similaires à cette étude - adultes séropositifs, femmes transgenres, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) consommateurs de méthamphétamine - pour le YLH dans cette étude. Ceci est inclus dans la condition Enhanced Standard Care car la mise en œuvre d'une intervention AMMI est peu coûteuse et facilement évolutive.

Le niveau 2 de l'intervention de soins échelonnés sera un soutien électronique par les pairs, plus AMMI adapté au YLH. Les relations positives sont la deuxième dimension majeure liée à la rétention dans les soins et à l'adhésion aux médicaments ARV. Les examens du soutien par les pairs parmi les personnes vivant avec le VIH, visant à réduire le stress, démontrent que le soutien par les pairs est une composante essentielle de l'intervention. Le soutien par les pairs sera fourni par le biais de groupes de médias sociaux privés en ligne. YLH sera incité à participer à des groupes de médias sociaux privés en ligne (c'est-à-dire à publier et à répondre à des sujets) pendant une ou plusieurs périodes de 4 mois.

Le soutien par les pairs sera offert par les autres participants et/ou les membres du Conseil consultatif des jeunes qui ont reçu une formation sur les informations de base sur le VIH, les IST, la consommation de drogues, la santé mentale, l'itinérance et la stigmatisation ; utiliser les médias sociaux pour créer des publications sur le mur et utiliser les fonctions de chat ; et, comment initier des conversations sur des sujets sensibles. En publiant et en répondant aux messages, les pairs aidants encourageront et guideront largement la conversation liée au continuum de traitement du VIH et à d'autres sujets pertinents. Les entraîneurs et les coordonnateurs de projet seront disponibles pour fournir des informations factuelles (au besoin) et supprimer le contenu inapproprié.

Le coaching - Niveau 3 - est la stratégie la plus intensive pour assurer la suppression virale et l'adhésion aux ARV parmi les YLH. Le coaching a été utilisé spécifiquement pour soutenir les familles : pour augmenter la saine alimentation et l'exercice, pour améliorer l'autogestion des patients et améliorer les résultats, pour réduire la violence communautaire et la violence domestique, pour fournir une thérapie familiale lorsque certains membres de la famille refusent et pour améliorer les compétences parentales autour problèmes de santé et de comportement. Désormais appelées coaching de santé, ces stratégies diffèrent de l'éducation à la santé traditionnelle en mettant l'accent sur l'établissement d'objectifs, la résolution de problèmes et le renforcement des compétences. Le coaching aborde plusieurs facteurs de risque simultanément et vise à résoudre les problèmes émergents.

Cette étude fournira des lignes directrices sur la façon de mettre en œuvre des pratiques fondées sur des données probantes, plutôt que de reproduire fidèlement un manuel d'intervention fondé sur des données probantes.