Trappet pleje for unge, der lever med hiv

Viral suppression kræver kobling og fastholdelse i plejen, såvel som ARV-adhærens. Disse er vigtige trin i HIV-behandlingskontinuummet. Unge, der lever med hiv (YLH), er langt mindre tilbøjelige til at forbinde eller blive fastholdt i pleje sammenlignet med voksne. Kun 36%-62% af YLH, der kender deres serostatus, er knyttet til lægebehandling inden for 12 måneder efter diagnosen. Unge mennesker er også mere tilbøjelige til at droppe ud af pleje end voksne over 25 år. Blandt en prøve var YLH (atypisk 72 % kvinder), initial ARV-adhærens på 69 %; men efter et år var ARV-vedhæftelsen ubetydelig, fordi kun 30% blev holdt i pleje. I et ATN-studie af YLH så ARV-adhærens ud til at være omkring 50 %. Oprindeligt forventedes en uopdagelig viral belastning at kræve 95 % ARV-adhærens. Dog kan rater så lave som 70% føre til viral suppression.

I denne undersøgelse vil vores primære resultatmål være at have en undertrykt viral belastning (dvs. VL < 200) ved hver fire måneders vurdering i 12 måneder. Viral suppression kræver typisk overholdelse af ARV i 24 uger, indtil en uopdagelig viral belastning er opnået. Der er mange interpersonelle og logistiske barrierer for at fastholde YLH i pleje og på ARV konsekvent. ARV-adhærens er relateret til patient-leverandør-forholdet og til oplevede bivirkninger, den foreskrevne kur, let at få ARV-refill og en række personlige faktorer. Medicinregimer bliver meget nemmere, da en pille om dagen nu er en af ​​de mest brugte kure. Desværre er den problemadfærd, der fører til erhvervelse af HIV af YLH, faktorer, som konsekvent er relateret til lav overholdelse. Lav tilslutning for både YLH og voksne, der lever med hiv, er forbundet med yngre alder, depression, stofmisbrug og hjemløshed. Hver af disse udfordringer karakteriserer YLH's liv. De foreslåede interventioner fokuserer i høj grad på problemløsning, automatiserede beskeder og overvågning af disse komorbide tilstande, så ARV-adhærens ikke afspores.

Denne undersøgelse har en omfattende fastholdelsesplan for at bevare YLH. Denne plan vil være særlig relevant for YLH nationalt, som ud over deres seropositive HIV-status står over for udfordringer med hjemløshed, psykiske problemer, skole-jobproblemer, kontakt med strafferetssystemet og risici inden for deres seksuelle partnerskaber. YLH vil sandsynligvis beskæftige sig med at komme ud som homoseksuel, biseksuel eller transkønnet, have betydelige familiekonflikter, have misbrugt stoffer, kan bytte sex for at overleve og har en historie med psykiske problemer eller lidelser. Undersøgelser af ARV-adhærens og fastholdelse i plejen har konsekvent konstateret, at depression og de typer af livsudfordringer, unge oplever, er direkte relateret til engagement, fastholdelse og overholdelse af omsorg over tid. Hvis efterforskerne undlader at løse disse komorbide problemer med YLH, forventer de, at YLH mislykkes med at opnå viral suppression.

Vores Stepped Care-tilgang har til formål at løse disse problemer med stadig mere intensive interventioner, baseret på individuelle YLH's behov. Selvom det kan være dyrere at håndtere komorbide problemer, kan det have en betydelig besparelse i YLH's reducerede sandsynlighed for at overføre HIV.

Stepped Care er blevet brugt som en interventionsstrategi med andre kroniske sygdomme og psykiske lidelser; efterforskerne mener, at dette vil være den første evaluering af trinvis behandling med YLH. Stepped Care-modellen er en omkostningseffektiv og patientcentreret tilgang til at opnå bedre behandlingsresultater for kroniske sygdomme. Under Stepped Care-modellen forsøges simplere interventioner først med mere intensive interventioner forbeholdt dem, der ikke har gavn af de simple førstelinjebehandlinger. Stepped Care kan være en effektiv metode til at levere mere intensive interventioner med succes baseret på YLH's adfærd. Hvis en YLH i Stepped Care-tilstanden ved en vurdering (efter en 12-måneders periode, hvor ARV startede), viser en ikke-undertrykt viral belastning, udløses det næste niveau af intervention. Strategien udnytter typisk de tilgængelige ressourcer bedst muligt til at allokere ressourcer til patienterne. I stedet for at alle får den samme intervention, er dosis og type intervention forbundet med resultater.

En Automated Messaging and Monitoring (AMMI) foreslås som den forbedrede standardpleje og niveau 1 af den steppede plejeintervention. Både daglige tekstbeskeder, som har til formål at motivere, informere og opmuntre til brug af pleje, og ugentlige undersøgelser vedrørende YLH's risikoadfærd er gentagne gange blevet forbundet med resultater for en række forskellige tilstande og populationer. Efterforskerne vil skræddersy og tilpasse allerede eksisterende biblioteker af teoretisk baserede budskaber, som har vist sig at være vellykkede i andre RCT'er med populationer svarende til denne undersøgelse - voksne med hiv, transkønnede kvinder, metamfetaminbrugende mænd, der har sex med mænd (MSM) - for YLH i denne undersøgelse. Dette er inkluderet i Enhanced Standard Care-betingelsen, da implementering af en AMMI-intervention er billig og let skalerbar.

Niveau 2 af Stepped Care Intervention vil være elektronisk baseret peer-støtte, plus AMMI skræddersyet til YLH. Positive relationer er den anden store dimension relateret til fastholdelse i pleje og overholdelse af ARV-medicin. Gennemgange af peer-støtte blandt personer, der lever med hiv, med det formål at reducere stress, viser, at peer-støtte er en kritisk interventionskomponent. Peer-støtte vil blive leveret gennem online, private sociale mediegrupper. YLH vil blive tilskyndet til at deltage i online, private sociale mediegrupper (dvs. at poste og svare på emner) i perioder på 4 måneder.

Peer Support vil blive tilbudt af meddeltagere og/eller Youth Advisory Board-medlemmer, der er blevet trænet i grundlæggende information om HIV, STI, stofbrug, mental sundhed, hjemløshed og stigmatisering; brug af sociale medier til at oprette vægposter og bruge chatfunktioner; og hvordan man indleder samtaler om følsomme emner. Ved at poste og svare på beskeder vil Peer Supporters opmuntre til og bredt vejlede samtaler relateret til HIV Treatment Continuum og andre relevante emner. Coaches og projektkoordinatorer vil være tilgængelige for at give faktuelle oplysninger (efter behov) og fjerne upassende indhold.

Coaching - Niveau 3 - er den mest intensive strategi til at sikre viral suppression og ARV-adhærens blandt YLH. Coaching er blevet brugt specifikt til at støtte familier: at øge sund kost og motion, at forbedre patientens selvledelse og forbedre resultaterne, at reducere samfundsvold og vold i hjemmet, at yde familieterapi, når nogle familiemedlemmer nægter, og at forbedre forældrefærdigheder omkring sundheds- og adfærdsmæssige udfordringer. Disse strategier, der nu omtales som sundhedscoaching, adskiller sig fra traditionel sundhedsuddannelse ved at lægge vægt på målsætning, problemløsning og opbygning af færdigheder. Coaching adresserer flere risikofaktorer samtidigt og sigter mod at løse nye udfordringer.

Denne undersøgelse vil give retningslinjer for, hvordan man implementerer evidensbaseret praksis, snarere end at gentage en evidensbaseret interventionsmanual med troskab.