Stupňovaná péče o mladé lidi žijící s HIV

Virová suprese vyžaduje spojení a udržení v péči, stejně jako adherenci ARV. Toto jsou klíčové kroky v rámci kontinua léčby HIV. Mládež žijící s HIV (YLH) je mnohem méně pravděpodobné, že se spojí nebo zůstane v péči ve srovnání s dospělými. Pouze 36%-62% YLH, kteří znají svůj sérostatus, je spojeno s lékařskou péčí do 12 měsíců od diagnózy. Mladí lidé také častěji opouštějí péči než dospělí starší 25 let. Mezi jedním vzorkem byl YLH (atypicky 72 % žen), počáteční adherence k ARV 69 %; ale do jednoho roku byla adherence ARV zanedbatelná, protože pouze 30 % zůstalo v péči. V jedné ATN studii YLH se adherence ARV zdála být asi 50 %. Původně se očekávalo, že nedetekovatelná virová zátěž bude vyžadovat 95% adherenci ARV. Míry tak nízké, jako je 70 %, však mohou vést k virové supresi.

V této studii bude naším primárním výsledným měřítkem potlačená virová nálož (tj. VL < 200) při každém čtyřměsíčním hodnocení po dobu 12 měsíců. Virová suprese typicky vyžaduje dodržování ARV po dobu 24 týdnů, dokud není dosaženo nedetekovatelné virové zátěže. Existuje mnoho interpersonálních a logistických překážek pro udržení YLH v péči a na ARV konzistentně. Dodržování ARV souvisí se vztahem mezi pacientem a poskytovatelem a s vnímanými vedlejšími účinky, předepsaným režimem, snadností získávání ARV náplní a řadou osobních faktorů. Léčebné režimy se stávají mnohem jednoduššími, protože jedna pilulka denně je nyní jedním z nejpoužívanějších režimů. Problémové chování, které vede k získání HIV pomocí YLH, jsou bohužel faktory, které trvale souvisejí s nízkou adherencí. Nízká adherence jak pro YLH, tak pro dospělé žijící s HIV je spojena s nižším věkem, depresí, zneužíváním návykových látek a bezdomovectvím. Každá z těchto výzev charakterizuje životy YLH. Navrhované intervence se z velké části zaměřují na řešení problémů, automatizované zprávy a monitorování těchto komorbidních stavů, aby nedocházelo k vykolejení adherence k ARV.

Tato studie má komplexní retenční plán pro udržení YLH. Tento plán bude zvláště relevantní pro YLH na národní úrovni, kteří kromě séropozitivního HIV statusu čelí výzvám bezdomovectví, problémům s duševním zdravím, školním zaměstnáním, kontaktem se systémem trestní justice a riziky v rámci svých sexuálních partnerství. YLH se pravděpodobně potýkají s coming outem jako gay, bisexuál nebo transgender, mají závažné rodinné konflikty, užívají drogy, mohou vyměňovat sex, aby přežili, a mají v minulosti problémy s duševním zdravím nebo poruchy. Studie dodržování ARV a udržení v péči trvale zjistily, že deprese a typy životních problémů, s nimiž se mladí lidé setkávají, přímo souvisí se zapojením, udržením a dodržováním péče v průběhu času. Pokud se vyšetřovatelům nepodaří vyřešit tyto komorbidní problémy s YLH, očekávají, že YLH selže při dosažení virové suprese.

Náš přístup stupňovité péče se zaměřuje na řešení těchto problémů pomocí stále intenzivnějších intervencí založených na individuálních potřebách YLH. I když řešení komorbidních problémů může být nákladnější, může přinést podstatné úspory ve snížení pravděpodobnosti přenosu HIV u YLH.

Stupňovaná péče se používá jako intervenční strategie u jiných chronických onemocnění a poruch duševního zdraví; vyšetřovatelé věří, že toto bude první hodnocení stupňovité péče s YLH. Model stupňovité péče je nákladově efektivní a na pacienta zaměřený přístup k dosažení lepších výsledků léčby chronických onemocnění. V rámci modelu odstupňované péče se nejprve zkoušejí jednodušší intervence s intenzivnějšími intervencemi vyhrazenými pro ty, kteří nemají prospěch z jednoduché léčby první linie. Stupňovaná péče může být účinnou metodou k úspěšnému poskytování intenzivnějších intervencí založených na chování YLH. Pokud při jakémkoli hodnocení (po 12 měsících, kdy byla zahájena ARV), YLH ve stavu stupňovité péče prokáže nepotlačenou virovou zátěž, je spuštěna další úroveň intervence. Strategie obvykle nejlépe využívá dostupné zdroje pro přidělování zdrojů pacientům. Namísto toho, aby každý dostal stejnou intervenci, je dávka a typ intervence spojena s výsledky.

Automatizované zasílání zpráv a monitorování (AMMI) se navrhuje jako rozšířená standardní péče a úroveň 1 intervence stupňovité péče. Jak denní textové zprávy, jejichž cílem je motivovat, informovat a povzbuzovat k používání péče, tak týdenní sondy týkající se rizikového chování YLH byly opakovaně spojovány s výsledky pro různé stavy a populace. Vyšetřovatelé přizpůsobí a upraví již existující knihovny teoreticky podložených zpráv, které byly shledány úspěšnými v jiných RCT s populací podobnou této studii – dospělí s HIV, transgender ženy, muži užívající metamfetamin, kteří mají sex s muži (MSM) – pro YLH v této studii. To je součástí podmínky Enhanced Standard Care, protože implementace intervence AMMI je levná a snadno škálovatelná.

Úroveň 2 intervence stupňovité péče bude spočívat v elektronické peer podpoře plus AMMI přizpůsobené YLH. Pozitivní vztahy jsou druhou hlavní dimenzí související s udržením v péči a dodržováním ARV léků. Recenze vrstevnické podpory mezi osobami žijícími s HIV, zaměřené na snížení stresu, ukazují, že vrstevnická podpora je kritickou součástí intervence. Peer podpora bude poskytována prostřednictvím online, soukromých skupin sociálních médií. YLH bude motivována k účasti v online, soukromých skupinách sociálních médií (tj. zveřejňování a odpovídání na témata) po dobu 4 měsíců.

Peer Support nabídnou spoluúčastníci a/nebo členové Poradního sboru mládeže, kteří byli vyškoleni v základních informacích o HIV, STI, užívání drog, duševním zdraví, bezdomovectví a stigmatizaci; používání sociálních médií k vytváření příspěvků na zdi a používání funkcí chatu; a jak zahájit konverzaci na citlivá témata. Zveřejňováním zpráv a odpovídáním na ně peer podporovatelé podpoří a široce vedou konverzaci týkající se kontinua léčby HIV a dalších relevantních témat. Trenéři a koordinátoři projektu budou k dispozici, aby poskytli faktické informace (podle potřeby) a odstranili nevhodný obsah.

Koučování – úroveň 3 – je nejintenzivnější strategií pro zajištění virové suprese a adherence k ARV mezi YLH. Koučování se používá specificky k podpoře rodin: ke zvýšení zdravé výživy a cvičení, ke zlepšení sebeřízení pacientů a zlepšení výsledků, ke snížení komunitního násilí a domácího násilí, k poskytování rodinné terapie, když někteří členové rodiny odmítají, a ke zlepšení rodičovských dovedností. problémy se zdravím a chováním. Tyto strategie se nyní označují jako zdravotní koučování a liší se od tradiční zdravotní výchovy důrazem na stanovení cílů, řešení problémů a budování dovedností. Koučování řeší více rizikových faktorů současně a zaměřuje se na řešení problémů, které se objevují.

Tato studie poskytne pokyny k tomu, jak implementovat postupy založené na důkazech, spíše než věrně replikovat intervenční manuál založený na důkazech.