Stegvis vård för ungdomar som lever med hiv

Viral suppression kräver koppling och retention i vården, såväl som ARV-adherens. Dessa är viktiga steg i HIV-behandlingskontinuumet. Ungdomar som lever med hiv (YLH) är mycket mindre benägna att kopplas till eller behållas i vården, jämfört med vuxna. Endast 36%-62% av YLH som känner till sin serostatus är kopplade till medicinsk vård inom 12 månader efter diagnos. Unga människor är också mer benägna att hoppa av vård än vuxna över 25 år. Bland ett prov fanns YLH (atypiskt 72 % kvinnor), initial ARV-adherens på 69 %; men efter ett år var ARV-vidhäftningen försumbar, eftersom endast 30 % behölls i vården. I en ATN-studie, av YLH, verkade ARV-vidhäftningen vara cirka 50 %. Ursprungligen förväntades en odetekterbar virusmängd kräva 95 % ARV-adherens. Men så låga som 70 % kan leda till virusdämpning.

I den här studien kommer vårt primära resultatmått att ha en undertryckt virusmängd (dvs. VL < 200) vid varje fyra månaders bedömning under 12 månader. Viral suppression kräver vanligtvis adherens till ARV i 24 veckor tills en odetekterbar virusmängd uppnås. Det finns många interpersonella och logistiska hinder för att behålla YLH i vården och på ARV konsekvent. ARV-vidhäftning är relaterad till patient-försörjarrelationen och till upplevda biverkningar, den föreskrivna behandlingen, lättheten att få ARV-påfyllning och ett antal personliga faktorer. Läkemedelsregimerna blir mycket lättare, eftersom ett piller om dagen nu är en av de mest använda regimerna. Tyvärr är de problembeteenden som leder till förvärv av HIV av YLH faktorer som konsekvent är relaterade till låg följsamhet. Låg följsamhet för både YLH och vuxna som lever med hiv är förknippade med yngre ålder, depression, missbruk och hemlöshet. Var och en av dessa utmaningar kännetecknar YLH:s liv. De föreslagna insatserna fokuserar mycket på problemlösning, automatiserade meddelanden och övervakning av dessa komorbida tillstånd, så att ARV-vidhäftningen inte spåras ur.

Denna studie har en omfattande retentionsplan för att behålla YLH. Denna plan kommer att vara särskilt relevant för YLH nationellt, som möter utmaningar med hemlöshet, psykiska problem, skoljobbsproblem, kontakt med det straffrättsliga systemet och risker inom sina sexuella partnerskap, förutom sin seropositiva hiv-status. YLH kommer sannolikt att hantera att komma ut som homosexuella, bisexuella eller transpersoner, ha betydande familjekonflikt, att ha missbrukat droger, kan byta sex för att överleva och har en historia av psykiska problem eller störningar. Studier av ARV-adherens och retention i vården har genomgående funnit att depression och de typer av livsutmaningar unga människor upplever är direkt relaterade till engagemang, retention och följsamhet till vård över tid. Om utredarna misslyckas med att ta itu med dessa komorbida problem med YLH, förväntar de sig att YLH misslyckas med att uppnå virusdämpning.

Vår Stepped Care-metod syftar till att ta itu med dessa problem med allt mer intensiva insatser, baserat på individuella YLH:s behov. Även om det kan vara dyrare att ta itu med komorbida problem, kan det innebära betydande besparingar i YLH:s minskade sannolikhet att överföra HIV.

Stepped Care har använts som en interventionsstrategi med andra kroniska sjukdomar och psykiska störningar; utredarna tror att detta kommer att vara den första utvärderingen av stegvis vård med YLH. Stepped Care-modellen är ett kostnadseffektivt och patientcentrerat tillvägagångssätt för att uppnå bättre behandlingsresultat för kroniska sjukdomar. Under Stepped Care-modellen prövas först enklare insatser med mer intensiva insatser reserverade för dem som inte har nytta av de enkla förstahandsbehandlingarna. Stepped Care kan vara en effektiv metod för att framgångsrikt leverera mer intensiva interventioner baserat på YLH:s beteende. Om vid någon bedömning (efter en 12-månadersperiod när ARV initierades) en YLH i Stepped Care-tillståndet visar en icke undertryckt virusmängd, utlöses nästa nivå av intervention. Strategin utnyttjar vanligtvis tillgängliga resurser på bästa sätt för att allokera resurser till patienter. Snarare än att alla får samma intervention, är dosen och typen av intervention kopplad till utfall.

En Automated Messaging and Monitoring (AMMI) föreslås som Enhanced Standard Care och nivå 1 av Stepped Care Intervention. Både dagliga textmeddelanden, som syftar till att motivera, informera och uppmuntra användning av vård, och veckoundersökningar angående YLH:s riskbeteende har upprepade gånger kopplats till utfall för en mängd olika tillstånd och populationer. Utredarna kommer att skräddarsy och anpassa redan existerande bibliotek av teoretiskt baserade meddelanden som har visat sig vara framgångsrika i andra RCT med populationer som liknar denna studie - vuxna med hiv, transpersoner, män som använder metamfetamin som har sex med män (MSM) - för YLH i denna studie. Detta ingår i villkoret Enhanced Standard Care eftersom implementering av en AMMI-intervention är låg kostnad och lätt skalbar.

Nivå 2 av Stepped Care Intervention kommer att vara elektroniskt baserat kamratstöd, plus AMMI skräddarsytt för YLH. Positiva relationer är den andra stora dimensionen relaterad till retention i vården och följsamhet till ARV-mediciner. Granskningar av kamratstöd bland personer som lever med hiv, som syftar till att minska stress, visar att kamratstöd är en kritisk interventionskomponent. Kamratstöd kommer att tillhandahållas genom online, privata sociala mediegrupper. YLH kommer att uppmuntras att delta i online-, privata sociala mediegrupper (d.v.s. lägga upp och svara på ämnen) under period(er) om 4 månader.

Kamratstöd kommer att erbjudas av andra deltagare och/eller medlemmar i ungdomsrådgivningen som har utbildats i grundläggande information om HIV, STI, droganvändning, psykisk hälsa, hemlöshet och stigma; använda sociala medier för att skapa vägginlägg och använda chattfunktioner; och hur man initierar konversationer om känsliga ämnen. Genom att posta och svara på meddelanden kommer kamratstödjare att uppmuntra och brett vägleda konversationer relaterade till HIV Treatment Continuum och andra relevanta ämnen. Coacher och projektkoordinatorer kommer att finnas tillgängliga för att tillhandahålla faktainformation (efter behov) och ta bort olämpligt innehåll.

Coaching - Nivå 3 - är den mest intensiva strategin för att säkra viral suppression och ARV-adherens bland YLH. Coaching har använts specifikt för att stödja familjer: för att öka hälsosam kost och motion, för att förbättra patienternas självförvaltning och förbättra resultat, för att minska våld i samhället och våld i hemmet, för att tillhandahålla familjeterapi när vissa familjemedlemmar vägrar, och för att förbättra föräldraskap kring hälso- och beteendeutmaningar. Dessa strategier, som nu kallas hälsocoaching, skiljer sig från traditionell hälsoutbildning genom att betona målsättning, problemlösning och kompetensutveckling. Coaching tar upp flera riskfaktorer samtidigt och syftar till att lösa nya utmaningar.

Denna studie kommer att ge riktlinjer för hur man implementerar evidensbaserad praxis, snarare än att med trohet replikera en evidensbaserad interventionsmanual.