Stopniowa opieka nad młodzieżą żyjącą z HIV

Supresja wirusów wymaga powiązania i utrzymania w opiece, a także przestrzegania zaleceń ARV. Są to kluczowe kroki na Kontinuum Leczenia HIV. Młodzież Żyjąca z HIV (YLH) znacznie rzadziej łączy się lub pozostaje pod opieką w porównaniu z dorosłymi. Tylko 36%-62% YLH, którzy znają swój status serologiczny, są powiązani z opieką medyczną w ciągu 12 miesięcy od diagnozy. Młodzi ludzie częściej rezygnują z opieki niż dorośli w wieku 25+. Wśród jednej próbki był YLH (nietypowo 72% kobiet), początkowa zgodność z ARV 69%; ale po roku przestrzeganie zaleceń dotyczących ARV było znikome, ponieważ tylko 30% pozostało pod opieką. W jednym badaniu ATN, dotyczącym YLH, przestrzeganie ARV wydawało się wynosić około 50%. Pierwotnie oczekiwano, że niewykrywalne miano wirusa będzie wymagać 95% przestrzegania zaleceń ARV. Jednak wskaźniki tak niskie, jak 70%, mogą prowadzić do supresji wirusa.

W tym badaniu naszą podstawową miarą wyniku będzie stłumione miano wirusa (tj. VL < 200) przy każdej czteromiesięcznej ocenie przez 12 miesięcy. Supresja wirusa zazwyczaj wymaga przestrzegania ARV przez 24 tygodnie, aż do osiągnięcia niewykrywalnego miana wirusa. Istnieje wiele barier interpersonalnych i logistycznych utrudniających utrzymanie YLH w opiece i konsekwentne stosowanie leków antyretrowirusowych. Przestrzeganie zaleceń dotyczących leków ARV jest związane z relacją pacjent-dostawca i postrzeganymi skutkami ubocznymi, przepisanym schematem leczenia, łatwością uzupełniania leków ARV oraz wieloma czynnikami osobistymi. Schematy przyjmowania leków stają się znacznie łatwiejsze, ponieważ jedna tabletka dziennie jest obecnie jednym z najczęściej stosowanych schematów. Niestety, problematyczne zachowania, które prowadzą do nabycia HIV przez YLH, są czynnikami konsekwentnie związanymi z niskim przestrzeganiem zaleceń. Niskie przestrzeganie zarówno przez YLH, jak i dorosłych żyjących z HIV jest związane z młodszym wiekiem, depresją, nadużywaniem substancji i bezdomnością. Każde z tych wyzwań charakteryzuje życie YLH. Proponowane interwencje koncentrują się w dużej mierze na rozwiązywaniu problemów, zautomatyzowanych wiadomościach i monitorowaniu tych współistniejących chorób, tak aby nie wykoleić przestrzegania zaleceń ARV.

To badanie ma kompleksowy plan retencji, aby zatrzymać YLH. Ten plan będzie szczególnie istotny dla YLH w całym kraju, które oprócz seropozytywnego statusu HIV, borykają się z wyzwaniami związanymi z bezdomnością, problemami ze zdrowiem psychicznym, problemami z pracą w szkole, kontaktami z wymiarem sprawiedliwości w sprawach karnych i zagrożeniami w ramach ich związków seksualnych. YLH prawdopodobnie będą mieli do czynienia z ujawnieniem się jako geje, osoby biseksualne lub transpłciowe, będą mieć poważne konflikty rodzinne, nadużywali narkotyków, mogą uprawiać seks w zamian za wymianę, aby przeżyć i mają historię problemów ze zdrowiem psychicznym lub zaburzeń. Badania nad przestrzeganiem zaleceń dotyczących leków przeciwretrowirusowych i pozostawaniem w opiece konsekwentnie wykazały, że depresja i rodzaje wyzwań życiowych, jakich doświadczają młodzi ludzie, są bezpośrednio związane z zaangażowaniem, utrzymaniem i przestrzeganiem opieki na przestrzeni czasu. Jeśli badaczom nie uda się rozwiązać tych współistniejących problemów z YLH, spodziewają się, że YLH nie uda się osiągnąć supresji wirusa.

Nasze podejście Stepped Care ma na celu rozwiązanie tych problemów poprzez coraz intensywniejsze interwencje, oparte na indywidualnych potrzebach YLH. Chociaż zajęcie się problemami współistniejącymi może być bardziej kosztowne, może przynieść znaczne oszczędności w obniżonym prawdopodobieństwie przeniesienia wirusa HIV przez YLH.

Stepped Care została wykorzystana jako strategia interwencji w przypadku innych chorób przewlekłych i zaburzeń zdrowia psychicznego; badacze uważają, że będzie to pierwsza ocena stopniowej opieki z YLH. Model Stepped Care to opłacalne i skoncentrowane na pacjencie podejście do osiągania lepszych wyników leczenia chorób przewlekłych. W modelu Stepped Care najpierw wypróbowuje się prostsze interwencje, a bardziej intensywne interwencje są zarezerwowane dla tych, którzy nie odnoszą korzyści z prostych terapii pierwszego rzutu. Stepped Care może być skuteczną metodą skutecznego przeprowadzania bardziej intensywnych interwencji w oparciu o zachowanie YLH. Jeśli podczas jakiejkolwiek oceny (po okresie 12 miesięcy, w którym rozpoczęto ARV), YLH w stanie Stepped Care wykaże niewyhamowane miano wirusa, uruchamiany jest kolejny poziom interwencji. Strategia zazwyczaj najlepiej wykorzystuje dostępne zasoby do przydzielania zasobów pacjentom. Zamiast tego, aby wszyscy otrzymywali tę samą interwencję, dawka i rodzaj interwencji są powiązane z wynikami.

Proponowane jest automatyczne przesyłanie wiadomości i monitorowanie (AMMI) jako rozszerzona opieka standardowa i poziom 1 interwencji stopniowej opieki. Zarówno codzienne wiadomości tekstowe, których celem jest motywowanie, informowanie i zachęcanie do korzystania z opieki, jak i cotygodniowe sondy dotyczące ryzykownych zachowań YLH były wielokrotnie łączone z wynikami dla różnych schorzeń i populacji. Badacze dostosują i dostosują istniejące biblioteki wiadomości opartych na teorii, które okazały się skuteczne w innych RCT z populacjami podobnymi do tego badania – dorośli z HIV, kobiety transpłciowe, mężczyźni używający metamfetaminy uprawiający seks z mężczyznami (MSM) – dla YLH w tym badaniu. Jest to uwzględnione w warunku rozszerzonej opieki standardowej, ponieważ wdrożenie interwencji AMMI jest tanie i łatwo skalowalne.

Poziom 2 Stepped Care Intervention będzie polegał na elektronicznym wsparciu rówieśników oraz AMMI dostosowanym do YLH. Pozytywne relacje to drugi główny wymiar związany z pozostawaniem w opiece i przestrzeganiu zaleceń dotyczących przyjmowania leków antyretrowirusowych. Przeglądy wsparcia rówieśniczego wśród osób żyjących z HIV, mające na celu zmniejszenie stresu, pokazują, że wsparcie rówieśnicze jest kluczowym elementem interwencji. Wsparcie rówieśnicze będzie dostarczane za pośrednictwem internetowych, prywatnych grup w mediach społecznościowych. YLH będzie zachęcana do uczestnictwa w internetowych, prywatnych grupach w mediach społecznościowych (tj. publikowania i odpowiadania na tematy) przez okres 4 miesięcy.

Wsparcie rówieśnicze będzie oferowane przez innych uczestników i/lub członków Młodzieżowej Rady Doradczej, którzy zostali przeszkoleni w zakresie podstawowych informacji na temat HIV, chorób przenoszonych drogą płciową, używania narkotyków, zdrowia psychicznego, bezdomności i stygmatyzacji; wykorzystywanie mediów społecznościowych do tworzenia postów na tablicy i korzystania z funkcji czatu; oraz jak inicjować rozmowy na drażliwe tematy. Publikując wiadomości i odpowiadając na nie, osoby wspierające będą zachęcać do rozmów związanych z kontinuum leczenia HIV i innymi istotnymi tematami oraz szeroko kierować nimi. Trenerzy i koordynatorzy projektów będą dostępni, aby udzielić rzeczowych informacji (w razie potrzeby) i usunąć nieodpowiednie treści.

Coaching – Poziom 3 – jest najbardziej intensywną strategią zapewniającą supresję wirusa i przestrzeganie zaleceń ARV wśród YLH. Coaching był stosowany w szczególności w celu wspierania rodzin: w celu zwiększenia zdrowego odżywiania i ćwiczeń fizycznych, poprawy samokontroli pacjentów i poprawy wyników, zmniejszenia przemocy w społeczności i przemocy domowej, zapewnienia terapii rodzinnej, gdy niektórzy członkowie rodziny odmawiają, oraz poprawy umiejętności rodzicielskich wokół wyzwania zdrowotne i behawioralne. Obecnie określane jako coaching zdrowotny, strategie te różnią się od tradycyjnej edukacji zdrowotnej, kładąc nacisk na wyznaczanie celów, rozwiązywanie problemów i budowanie umiejętności. Coaching odnosi się jednocześnie do wielu czynników ryzyka i ma na celu rozwiązywanie pojawiających się problemów.

Niniejsze badanie dostarczy wskazówek, jak wdrażać praktyki oparte na dowodach, zamiast wiernego powielania podręcznika interwencji opartego na dowodach.