Atención escalonada para jóvenes que viven con el VIH

La supresión viral requiere vinculación y retención en la atención, así como la adherencia a los ARV. Estos son pasos clave en la continuidad del tratamiento del VIH. Los jóvenes que viven con el VIH (YLH, por sus siglas en inglés) tienen muchas menos probabilidades de vincularse o permanecer en la atención, en comparación con los adultos. Solo el 36%-62% de los YLH que conocen su estado serológico están vinculados a atención médica dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico. Los jóvenes también tienen más probabilidades de abandonar la atención que los adultos mayores de 25 años. Entre una muestra estaba YLH (atípicamente 72% mujeres), cumplimiento inicial de ARV del 69%; pero al cabo de un año, la adherencia a los ARV era insignificante, porque solo el 30 % permanecía bajo cuidado. En un estudio de ATN, de YLH, la adherencia a ARV parecía ser de alrededor del 50%. Originalmente, se esperaba que una carga viral indetectable requiriera una adherencia del 95% a los ARV. Sin embargo, las tasas tan bajas como el 70% pueden conducir a la supresión viral.

En este estudio, nuestra medida de resultado principal será tener una carga viral suprimida (es decir, VL< 200) en cada evaluación de cuatro meses durante 12 meses. La supresión viral generalmente requiere la adherencia a ARV durante 24 semanas hasta que se logre una carga viral indetectable. Hay muchas barreras interpersonales y logísticas para retener a YLH en la atención y en ARV de manera constante. La adherencia a los ARV está relacionada con la relación paciente-proveedor y con los efectos secundarios percibidos, el régimen prescrito, la facilidad para obtener reposiciones de ARV y una serie de factores personales. Los regímenes de medicación son cada vez más fáciles, ya que una pastilla al día es ahora uno de los regímenes más utilizados. Desafortunadamente, los comportamientos problemáticos que conducen a la adquisición del VIH por YLH son factores que se relacionan consistentemente con la baja adherencia. La baja adherencia tanto para YLH como para adultos que viven con el VIH está asociada con una edad más joven, depresión, abuso de sustancias y falta de vivienda. Cada uno de estos desafíos caracteriza la vida de los YLH. Las intervenciones propuestas se enfocan mucho en la resolución de problemas, mensajes automatizados y monitoreo de estas condiciones comórbidas, para que la adherencia a los ARV no se descarrile.

Este estudio tiene un plan de retención integral para retener YLH. Este plan será particularmente relevante para YLH a nivel nacional, que enfrentan desafíos de falta de vivienda, problemas de salud mental, problemas de trabajo escolar, contacto con el sistema de justicia penal y riesgos dentro de sus parejas sexuales, además de su estado serológico positivo al VIH. Es probable que los YLH se enfrenten a salir del armario como homosexuales, bisexuales o transgénero, tengan conflictos familiares sustanciales, hayan abusado de las drogas, puedan intercambiar sexo para sobrevivir y tengan antecedentes de problemas o trastornos de salud mental. Los estudios sobre la adherencia a los ARV y la retención en la atención han encontrado consistentemente que la depresión y los tipos de desafíos de la vida que experimentan los jóvenes están directamente relacionados con el compromiso, la retención y la adherencia a la atención a lo largo del tiempo. Si los investigadores no abordan estos problemas comórbidos con YLH, esperan que YLH no logre la supresión viral.

Nuestro enfoque de atención escalonada tiene como objetivo abordar estos problemas con intervenciones cada vez más intensivas, basadas en las necesidades individuales de YLH. Si bien abordar los problemas de comorbilidad puede ser más costoso, puede tener un ahorro sustancial en la reducción de la probabilidad de que los YLH transmitan el VIH.

Stepped Care se ha utilizado como estrategia de intervención con otras enfermedades crónicas y trastornos de salud mental; los investigadores creen que esta será la primera evaluación de atención escalonada con YLH. El modelo Stepped Care es un enfoque rentable y centrado en el paciente para lograr mejores resultados en el tratamiento de enfermedades crónicas. Bajo el modelo Stepped Care, las intervenciones más simples se prueban primero y las intervenciones más intensivas se reservan para aquellos que no se benefician de los tratamientos simples de primera línea. La atención escalonada podría ser un método eficiente para brindar con éxito intervenciones más intensivas basadas en el comportamiento de los YLH. Si en cualquier evaluación (después de un período de 12 meses cuando se inició ARV), un YLH en la condición de atención escalonada demuestra una carga viral no suprimida, se activa el siguiente nivel de intervención. La estrategia generalmente hace el mejor uso de los recursos disponibles para asignar recursos a los pacientes. En lugar de que todos reciban la misma intervención, la dosis y el tipo de intervención están vinculados a los resultados.

Se propone una Mensajería y Monitoreo Automatizados (AMMI) como la Atención Estándar Mejorada y el Nivel 1 de la Intervención de Atención Escalonada. Tanto los mensajes de texto diarios, cuyo objetivo es motivar, informar y alentar el uso de la atención, como las encuestas semanales sobre los comportamientos de riesgo de YLH se han relacionado repetidamente con resultados para una variedad de condiciones y poblaciones. Los investigadores adaptarán bibliotecas preexistentes de mensajes teóricos que han tenido éxito en otros ECA con poblaciones similares a este estudio (adultos con VIH, mujeres transgénero, hombres que usan metanfetamina que tienen sexo con hombres (HSH)) para el YLH en este estudio. Esto se incluye con la condición de atención estándar mejorada, ya que implementar una intervención AMMI es de bajo costo y fácilmente escalable.

El Nivel 2 de la Intervención de Atención Escalonada será el apoyo de pares basado electrónicamente, además de AMMI adaptado a los YLH. Las relaciones positivas son la segunda dimensión principal relacionada con la retención en la atención y la adherencia a los medicamentos ARV. Las revisiones del apoyo entre pares entre las personas que viven con el VIH, destinadas a reducir el estrés, demuestran que el apoyo entre pares es un componente crítico de la intervención. El apoyo entre pares se brindará a través de grupos de redes sociales privados en línea. Se incentivará a YLH a participar en grupos de redes sociales privados en línea (es decir, publicar y responder a temas) durante períodos de 4 meses.

El apoyo de pares será ofrecido por compañeros participantes y/o miembros de la Junta Asesora Juvenil que han sido capacitados en información básica sobre VIH, ITS, uso de drogas, salud mental, personas sin hogar y estigma; usar las redes sociales para crear publicaciones en el muro y usar funciones de chat; y, cómo iniciar conversaciones sobre temas delicados. Al publicar y responder a los mensajes, los compañeros de apoyo alentarán y guiarán ampliamente la conversación relacionada con la continuidad del tratamiento del VIH y otros temas relevantes. Los entrenadores y coordinadores de proyectos estarán disponibles para proporcionar información objetiva (según sea necesario) y eliminar contenido inapropiado.

El coaching - Nivel 3 - es la estrategia más intensiva para asegurar la supresión viral y la adherencia a los ARV entre los YLH. El entrenamiento se ha utilizado específicamente para apoyar a las familias: para aumentar la alimentación saludable y el ejercicio, para mejorar el autocontrol del paciente y mejorar los resultados, para reducir la violencia comunitaria y la violencia doméstica, para proporcionar terapia familiar cuando algunos miembros de la familia se niegan y para mejorar las habilidades de crianza en torno a problemas de salud y comportamiento. Ahora conocidas como coaching de salud, estas estrategias difieren de la educación de salud tradicional al enfatizar el establecimiento de metas, la resolución de problemas y el desarrollo de habilidades. El coaching aborda múltiples factores de riesgo al mismo tiempo y tiene como objetivo resolver los desafíos emergentes.

Este estudio proporcionará pautas sobre cómo implementar prácticas basadas en evidencia, en lugar de replicar con fidelidad un manual de intervención basado en evidencia.