Cuidados escalonados para jovens vivendo com HIV

A supressão viral requer vinculação e retenção nos cuidados, bem como adesão aos ARVs. Estes são passos fundamentais no Continuum do Tratamento do HIV. Os Jovens Vivendo com HIV (YLH) têm muito menos probabilidade de vincular ou ser retidos em cuidados, em comparação com os adultos. Apenas 36%-62% dos YLH que conhecem seu status sorológico estão vinculados a cuidados médicos dentro de 12 meses após o diagnóstico. Os jovens também são mais propensos a abandonar os cuidados do que os adultos com mais de 25 anos. Entre uma amostra estava YLH (atipicamente 72% do sexo feminino), adesão inicial ao ARV de 69%; mas em um ano, a adesão aos ARVs era insignificante, porque apenas 30% eram retidos nos cuidados. Em um estudo da ATN, de YLH, a adesão ao ARV parecia ser de cerca de 50%. Originalmente, esperava-se que uma carga viral indetectável exigisse 95% de adesão ao ARV. No entanto, taxas tão baixas quanto 70% podem levar à supressão viral.

Neste estudo, nossa medida de desfecho primário será ter uma carga viral suprimida (ou seja, VL < 200) a cada avaliação de quatro meses por 12 meses. A supressão viral normalmente requer adesão ao ARV por 24 semanas até que uma carga viral indetectável seja alcançada. Existem muitas barreiras interpessoais e logísticas para reter YLH nos cuidados e em ARV de forma consistente. A adesão ao ARV está relacionada com a relação paciente-profissional e com os efeitos colaterais percebidos, o regime prescrito, a facilidade de obter recargas de ARV e vários fatores pessoais. Os regimes de medicação estão se tornando muito mais fáceis, já que uma pílula por dia é agora um dos regimes mais usados. Infelizmente, os comportamentos problemáticos que levam à aquisição do HIV por YLH são fatores consistentemente relacionados à baixa adesão. A baixa adesão tanto para YLH quanto para adultos vivendo com HIV está associada a idade mais jovem, depressão, abuso de substâncias e falta de moradia. Cada um desses desafios caracteriza a vida do YLH. As intervenções propostas concentram-se muito na resolução de problemas, mensagens automatizadas e monitoramento dessas comorbidades, para que a adesão aos ARVs não seja prejudicada.

Este estudo tem um plano de retenção abrangente para reter YLH. Este plano será particularmente relevante para YLH nacionalmente, que enfrentam desafios de falta de moradia, problemas de saúde mental, questões de trabalho escolar, contato com o sistema de justiça criminal e riscos em suas parcerias sexuais, além de seu status soropositivo para HIV. É provável que YLH se assuma como gay, bissexual ou transgênero, tenha conflitos familiares substanciais, tenha abusado de drogas, possa trocar sexo para sobreviver e tenha um histórico de problemas ou distúrbios de saúde mental. Estudos de adesão e retenção de ARVs nos cuidados têm encontrado consistentemente que a depressão e os tipos de desafios de vida que os jovens estão enfrentando estão diretamente relacionados ao envolvimento, retenção e adesão aos cuidados ao longo do tempo. Se os investigadores não conseguirem abordar esses problemas de comorbidade com YLH, eles esperam que YLH falhe em alcançar a supressão viral.

Nossa abordagem Stepped Care visa abordar essas questões com intervenções cada vez mais intensivas, com base nas necessidades individuais de YLH. Embora abordar questões comórbidas possa ser mais caro, pode haver uma economia substancial na probabilidade reduzida do YLH de transmitir o HIV.

Stepped Care tem sido utilizado como estratégia de intervenção com outras doenças crônicas e transtornos de saúde mental; os investigadores acreditam que esta será a primeira avaliação de cuidados escalonados com YLH. O modelo Stepped Care é uma abordagem econômica e centrada no paciente para alcançar melhores resultados de tratamento para doenças crônicas. Sob o modelo Stepped Care, intervenções mais simples são tentadas primeiro, com intervenções mais intensivas reservadas para aqueles que não se beneficiam dos tratamentos simples de primeira linha. Stepped Care pode ser um método eficiente de fornecer com sucesso intervenções mais intensivas com base no comportamento do YLH. Se em qualquer avaliação (depois de um período de 12 meses quando o ARV foi iniciado), um YLH na condição Stepped Care demonstra uma carga viral não suprimida, o próximo nível de intervenção é acionado. A estratégia normalmente faz o melhor uso dos recursos disponíveis para alocar recursos aos pacientes. Em vez de todos receberem a mesma intervenção, a dose e o tipo de intervenção estão ligados aos resultados.

Um Sistema de Mensagens e Monitoramento Automatizado (AMMI) está sendo proposto como o Cuidado Padrão Aprimorado e o Nível 1 da Intervenção de Cuidados Escalonados. Tanto as mensagens de texto diárias, que visam motivar, informar e encorajar o uso de cuidados, quanto as sondagens semanais sobre os comportamentos de risco de YLH têm sido repetidamente associadas a resultados para uma variedade de condições e populações. Os investigadores irão adaptar e adaptar bibliotecas pré-existentes de mensagens com base teórica que foram consideradas bem-sucedidas em outros RCTs com populações semelhantes a este estudo - adultos com HIV, mulheres transgênero, homens que usam metanfetaminas que fazem sexo com homens (HSH) - para o YLH neste estudo. Isso está incluído na condição de Cuidado Padrão Aprimorado, pois a implementação de uma intervenção AMMI é de baixo custo e facilmente escalável.

O Nível 2 da Intervenção Stepped Care será o suporte de pares baseado em meios eletrônicos, além do AMMI adaptado ao YLH. As relações positivas são a segunda maior dimensão relacionada com a permanência nos cuidados e adesão aos medicamentos ARV. Avaliações de apoio de pares entre pessoas que vivem com HIV, visando reduzir o estresse, demonstram que o apoio de pares é um componente crítico de intervenção. O apoio de colegas será fornecido por meio de grupos de mídia social privados on-line. YLH será incentivado a participar de grupos de mídia social online privados (ou seja, postar e responder a tópicos) por período(s) de 4 meses.

O Apoio entre Pares será oferecido por outros participantes e/ou membros do Conselho Consultivo da Juventude que receberam treinamento em informações básicas sobre HIV, IST, uso de drogas, saúde mental, falta de moradia e estigma; usar a mídia social para criar postagens no mural e usar as funções de bate-papo; e, como iniciar conversas sobre temas delicados. Ao postar e responder às mensagens, os Pares de Apoio encorajarão e orientarão amplamente as conversas relacionadas ao Continuum de Tratamento do HIV e outros tópicos relevantes. Treinadores e coordenadores de projeto estarão disponíveis para fornecer informações factuais (conforme necessário) e remover conteúdo impróprio.

Coaching - Nível 3 - é a estratégia mais intensiva para assegurar a supressão viral e a adesão aos ARV entre YLH. O coaching tem sido usado especificamente para apoiar as famílias: aumentar a alimentação saudável e o exercício, melhorar o autocontrole do paciente e melhorar os resultados, reduzir a violência comunitária e doméstica, fornecer terapia familiar quando alguns membros da família se recusam e melhorar as habilidades parentais em torno de saúde e desafios comportamentais. Agora chamadas de coaching de saúde, essas estratégias diferem da educação em saúde tradicional, enfatizando o estabelecimento de metas, a resolução de problemas e a construção de habilidades. O coaching aborda vários fatores de risco simultaneamente e visa solucionar desafios emergentes.

Este estudo fornecerá orientações sobre como implementar Práticas Baseadas em Evidências, ao invés de replicar com fidelidade um manual de intervenção baseado em evidências.