Prise en charge de l'œdème pulmonaire cardiogénique (RENAU-OAP) (RENAU-OAP)

La prévalence de l'insuffisance cardiaque est estimée à 2,3 % de la population adulte et augmente fortement avec l'âge, selon les enquêtes handicap-santé en France. Ces dernières années, des traitements efficaces (revascularisation en intervention coronarienne percutanée, assistance circulatoire) ont permis de réduire la mortalité en post-infarctus du myocarde, ce qui, combiné à l'augmentation de l'espérance de vie, a entraîné une augmentation du nombre de patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique. Plus de 32 000 décès annuels sont attribuables à l'insuffisance cardiaque et le taux de survie à cinq ans est similaire à celui des cancers du sein, de la vessie, du côlon, de l'ovaire et de la prostate. Une meilleure prise en charge thérapeutique (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et bêta-bloquants) a permis de réduire la mortalité après un épisode d'insuffisance cardiaque nécessitant une hospitalisation, mais elle reste néanmoins élevée.

Les principales manifestations cliniques sont celles de l'insuffisance cardiaque gauche, comme l'œdème pulmonaire cardiogénique qui est une urgence médicale. Le traitement doit tenir compte des aspects physiopathologiques de l'insuffisance cardiaque, des étiologies de l'œdème pulmonaire cardiogénique et de tout facteur ou déclencheur potentiel en dehors des mesures générales. Deux déclarations de consensus et une recommandation internationale permettent de définir des stratégies thérapeutiques dans cette situation particulière.

Les signes évocateurs d'un œdème pulmonaire cardiogénique comprennent une orthopnée, des crépitements bilatéraux ou une respiration sifflante (patients de plus de 70 ans sans asthme connu), un œdème des membres inférieurs et un bruit de galop à l'auscultation cardiaque. L'évolution de ces signes permet notamment de gérer la réponse au traitement. La sévérité de l'œdème pulmonaire cardiogénique dépend de plusieurs facteurs tels que l'étiologie (analyse ECG et évaluation de la douleur thoracique pour le syndrome coronarien aigu), l'état hémodynamique (tension artérielle, fréquence cardiaque), l'effet sur l'hématose (cyanose, saturation en oxygène) et la fatigue (faible fréquence respiratoire avec des signes persistants d'œdème pulmonaire cardiogénique). La fréquence respiratoire représente une caractéristique clinique simple qui permet de quantifier la dyspnée (signe de sévérité si supérieure à 30 par minute chez l'adulte) puis de suivre son évolution (amélioration, épuisement). Les troubles de la conscience peuvent témoigner de la sévérité de l'état hémodynamique et/ou de l'épuisement.

La prise en charge sans choc de l'œdème pulmonaire cardiogénique implique l'administration urgente de vasodilatateurs (trinitrine) et de diurétiques de l'anse intraveineuse en présence de signes de congestion ainsi que la mise en place d'un système de soins adapté à la gravité (Services Mobiles d'Urgence ou ambulance, hospitalisation en Unité de Soins Intensifs, cardiologie intensive unité, service de cardiologie ou de médecine, ou passage d'urgence). La prise en charge thérapeutique ultérieure dépendra surtout de la prise en charge initiale par le médecin traitant, il est donc préférable d'enregistrer les doses et les heures de médicaments. La non hospitalisation doit rester exceptionnelle pour une décompensation non sévère à évolution rapidement favorable.

L'Observatoire français de l'insuffisance cardiaque aiguë (OFICA) recensant près de 1 800 patients a précisé les données épidémiologiques et thérapeutiques des patients hospitalisés pour un œdème pulmonaire cardiogénique en 2009. Cependant, cette étude n'a pas décrit la gestion initiale du Service Mobile d'Urgence et de Réanimation et des services d'urgence des hôpitaux. Il est important de noter que la prise en charge initiale de l'œdème pulmonaire cardiogénique est déterminante. De plus, une prise en charge précoce et adaptée de l'œdème pulmonaire cardiogénique est associée à une durée d'hospitalisation plus courte et à une mortalité hospitalière réduite.

Le Réseau d'Urgences Coronaires (RESURCOR) au sein du Réseau d'Urgences des Alpes du Nord (RENAU) est un dispositif de soins d'urgence structuré dans les départements de l'Isère, de la Savoie et de la Haute-Savoie. Son objectif principal est de contribuer à l'amélioration de la gestion des urgences en s'appuyant sur les référentiels régionaux de bonnes pratiques (www.renau.org). Dans ce cadre, des projets visant à évaluer les pratiques professionnelles sont régulièrement développés. La prise en charge en urgence des œdèmes pulmonaires cardiogéniques n'ayant pas été évaluée, le Réseau des Urgences des Alpes du Nord propose une démarche d'amélioration des pratiques professionnelles en définissant et diffusant un référentiel de prise en charge des œdèmes pulmonaires cardiogéniques qui sera ensuite évalué.