Comparaison de la non-infériorité des régimes antimicrobiens prophylactiques pour fractures ouvertes

Selon les directives de gestion de la pratique EAST, une fracture ouverte est définie comme une fracture dans laquelle les fragments de fracture communiquent avec l'environnement par une rupture de la peau. La présence d'une fracture ouverte, isolée ou faisant partie d'un complexe de lésions multiples, augmente le risque d'infection et de complications des tissus mous. Les fractures ouvertes sont en outre classées en fractures de grade I à grade III selon la classification Gustilo. Les fractures de grade III sont celles qui présentent la probabilité la plus élevée de contamination et d'infection avec des taux d'infection allant de 10 % à 42 %.

Les directives EAST recommandent actuellement une couverture Gram positif systémique pour toutes les fractures ouvertes avec l'ajout d'une couverture Gram négatif pour toutes les fractures de grade III. Les antibiotiques doivent être initiés dès que possible après la blessure et doivent être poursuivis pendant 72 heures après la blessure ou pas plus de 24 heures après l'obtention de la couverture des tissus mous. Traditionnellement, les patients recevaient la combinaison de céfazoline et de gentamicine comme schéma antibiotique prophylactique préféré, malgré le besoin de plusieurs antibiotiques et le risque de néphrotoxicité associé aux aminoglycosides. Il reste à voir s'il existe cliniquement un antibiotique prophylactique plus idéal. Cette initiative de recherche proposée vise à évaluer plusieurs schémas antibiotiques avec des spectres d'activité similaires pour voir s'il existe un agent unique tout aussi efficace avec une néphrotoxicité minimale associée à son utilisation. Lors de la sélection des antibiotiques de l'étude à utiliser dans le protocole, les informations disponibles ont été obtenues concernant le calendrier des antibiotiques, les organismes identifiés par les résultats de culture et toutes les études disponibles sur des régimes antibiotiques spécifiques. En ce qui concerne le moment, il existe des preuves à l'appui que le temps d'administration des antibiotiques et le temps de la salle d'opération peuvent être plus importants que l'antibiotique particulier lui-même. De plus, une étude récente de 2015 a examiné les organismes identifiés à partir des résultats de culture pour les fractures de grade I à III en Allemagne. La grande majorité des cultures obtenues étaient des organismes gram positifs, même dans les fractures de grade III, et comprenaient Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus capitis, diverses espèces de Streptococcus, Enterococcus faecium et Corynebacterium. Fait intéressant, le seul organisme gram négatif identifié dans l'étude était Escherichia coli. Enfin, lors de la tentative d'identification d'études spécifiques aux antibiotiques, une étude récente a été identifiée examinant la ceftriaxone comme agent de choix, tout en limitant l'utilisation de la vancomycine et des aminoglycosides. La conclusion de l'étude a montré une diminution significative de la vancomycine et des aminoglycosides administrés sans augmentation des taux d'infection.

Ici, à l'hôpital St. Elizabeth Youngstown, les directives actuelles de gestion de la pratique en traumatologie et en orthopédie de l'investigateur ont été révisées et modifiées à plusieurs reprises au cours des dernières années. Pour la grande majorité du temps, la recommandation a été d'utiliser la combinaison traditionnelle céfazoline/gentamicine. Cependant, plusieurs cas de néphrotoxicité ont conduit à une certaine hésitation dans l'utilisation de ce régime. Par conséquent, pendant une courte période, la pipéracilline/tazobactam a été utilisée pour toutes les fractures de grade III. À l'heure actuelle, cependant, en raison de préoccupations contradictoires concernant la gestion des antimicrobiens avec l'utilisation de la pipéracilline/tazobactam à large spectre avec les problèmes de néphrotoxicité de la gentamicine, la directive approuvée utilise la céfazoline/gentamicine pour les patients de moins de 65 ans et la pipéracilline/tazobactam pour tous les patients supérieurs ou égaux à 65 ans. Cette étude vise à évaluer la non-infériorité de l'ampicilline/sulbactam, de la ceftriaxone et de la pipéracilline/tazobactam par rapport au schéma traditionnel de céfazoline/gentamicine pour les fractures ouvertes de grade III.