Efficacité du bloc PENG combiné au bloc LFCN sur la qualité de la récupération après un remplacement total de la hanche (PENG)

La prothèse totale de hanche est une intervention fréquente dans la population gériatrique associée à des douleurs postopératoires modérées. Il est connu qu'une analgésie sous-optimale est associée à une mobilisation retardée entraînant un séjour hospitalier plus long, une mauvaise récupération fonctionnelle et une augmentation des complications thromboemboliques. De plus, l'analgésie opioïde, en particulier dans la population gériatrique, augmente l'incidence du délire.

L'analgésie multimodale, associant différentes classes d'analgésiques et l'anesthésie locorégionale, est préférable au recours principalement aux opioïdes, améliorant les résultats dans la période postopératoire. Jusqu'à présent, aucune technique d'anesthésie locorégionale ne s'est révélée meilleure que les autres, chacune ayant ses limites. Alors que les doses d'anesthésique local sont élevées avec l'infiltration péri-articulaire sous visualisation directe, la péridurale est associée à un bloc bilatéral et à un bloc sympathique. Aussi, le bloc du plexus lombaire est un bloc techniquement difficile et est associé à un bloc moteur. Enfin, d'autres blocs comme le fémoral, le 3:1 ou le fascia iliaca ne bloquent pas la totalité des nerfs impliqués dans les voies de la douleur post-opératoire.

Une étude anatomique récente de Short et al. ont démontré une implication plus importante que ce que l'on savait auparavant du nerf obturateur accessoire et du nerf fémoral dans l'étiologie de la douleur post-opératoire. Quant à l'incision, elle est généralement située dans le territoire du nerf cutané fémoral latéral. Récemment publié sous forme de rapports de cas, le bloc PENG est une nouvelle technique d'anesthésie régionale qui a émergé pour les chirurgies de la hanche. Elle consiste à injecter des anesthésiques locaux dans le plan myofascial entre le psoas en avant et la branche pubienne en arrière.

Avec cet essai prospectif randomisé, les chercheurs visent à déterminer si un bloc PENG combiné au bloc LFCN fournit une analgésie supérieure par rapport à l'analgésie multimodale seule et améliore les résultats des patients dans la phase postopératoire.

Méthodes :

Les blocs PENG et LFCN seront réalisés chez les patients en décubitus dorsal, à l'aide d'une sonde ultrasonore linéaire haute fréquence (Sonosite HFL50 6-15 MHz) dans la région inguinale, avec une aiguille hyperéchogène isolée (50-80 mm, calibre 22 , Pajunk) placé dans le plan par rapport au faisceau d'ultrasons. Le plan myofascial entre le psoas en avant et la branche pubienne en arrière sera ciblé. L'anesthésiste confirmera la position correcte de l'aiguille en injectant 1 ml de dextrose à 5 %.

Pour le groupe A, après aspiration négative, 20 ml d'une solution de ropivacaïne 0,5% avec épinéphrine 2,5 mcg/ml seront injectés en aliquotes de 5 ml. Ensuite, le nerf cutané fémoral latéral sera localisé, inféro-médialement à l'épine iliaque antéro-supérieure, superficiellement au muscle sartorius et 5 ml de la même solution seront injectés avec la même aiguille. Pour le groupe B, la technique des blocs sera identique au groupe A, mais 20 ml et 5 ml d'une solution saline stérile seront utilisés à la place.

Les patients seront ensuite conduits au bloc opératoire où une rachianesthésie sera réalisée à l'aide de 12 mg de bupivacaïne iso ou hyperbare (à la discrétion de l'anesthésiste) avec l'ajout de 15 mcg de fentanyl. Une dose de 8 mg de dexaméthasone sera administrée par voie intraveineuse en 10 minutes. En cas d'échec de la rachianesthésie, le patient sera exclu de l'étude.

En l'absence de contre-indication, une analgésie contrôlée par le patient (ACP) à l'hydromorphone sera prescrite en post-opératoire, jusqu'à 8h le jour 1 post-opératoire. Les patients auront ainsi la possibilité de s'auto-administrer 0,2 mg d'hydromorphone toutes les 5 minutes, pour un maximum de 10 prises par heure. En cas de contre-indications, de l'hydromorphone sous-cutanée ou per os sera prescrite à ces patients. L'analgésie multimodale par acétaminophène et célécoxib (en l'absence de contre-indication) sera poursuivie selon le protocole.