Účinnost bloku PENG v kombinaci s blokem LFCN na kvalitu zotavení po totální náhradě kyčle (PENG)

Totální náhrada kyčelního kloubu je v geriatrické populaci častým zákrokem spojeným se střední pooperační bolestí. Je známo, že suboptimální analgezie je spojena s opožděnou mobilizací vedoucí k delší hospitalizaci, špatnému funkčnímu zotavení a zvýšeným tromboembolickým komplikacím. Navíc opioidní analgezie, zejména u geriatrické populace, zvyšuje výskyt deliria.

Multimodální analgezie, kombinující různé analgetické třídy a regionální anestezii, je vhodnější než spoléhat se hlavně na opioidy, což zlepšuje výsledky v pooperačním období. Až dosud se žádná technika regionální anestezie neprokázala jako lepší než ostatní, každá má svá omezení. Zatímco dávky lokálního anestetika jsou vysoké s periartikulární infiltrací pod přímou vizualizací, epidurální je spojena s bilaterální blokádou a blokádou sympatiku. Také blok bederního plexu je technicky obtížný blok a je spojen s motorickým blokem. Konečně další bloky, jako je stehenní, 3:1 nebo fascia iliaca, neblokují všechny nervy zapojené do pooperačních cest bolesti.

Nedávná anatomická studie od Shorta et al. prokázaly větší implikaci, než bylo dříve známo, o přídatném obturátorovém nervu a femorálním nervu v etiologii pooperační bolesti. Pokud jde o řez, je obecně umístěn v oblasti laterálního femorálního kožního nervu. Nedávno publikovaná jako kazuistika, blok PENG je novou technikou regionální anestezie, která se objevila pro operace kyčle. Spočívá v injekci lokálních anestetik v myofasciálním plánu mezi psoas anteriorně a pubic ramus posteriorně.

Touto prospektivní randomizovanou studií se výzkumníci zaměřují na to, zda blok PENG v kombinaci s blokem LFCN poskytuje lepší analgezii ve srovnání se samotnou multimodální analgezií a zda zlepšuje výsledky pacientů v pooperační fázi.

Metody:

Bloky PENG a LFCN budou prováděny u pacientů v dorzální dekubitální poloze pomocí vysokofrekvenční lineární ultrazvukové sondy (Sonosite HFL50 6-15 MHz) v inguinální oblasti s izolovanou hyperechogenní jehlou (50-80 mm, 22 gauge , Pajunk) umístěné v rovině vzhledem k ultrazvukovému paprsku. Zacílena bude myofasciální rovina mezi psoas anteriorně a pubic ramus posteriorně. Anesteziolog potvrdí správnou polohu jehly injekcí 1 ml 5% dextrózy.

Pro skupinu A bude po negativní aspiraci injikováno 20 ml roztoku ropivakainu 0,5% s adrenalinem 2,5 mcg/ml v 5ml alikvotech. Poté bude lokalizován laterální femorální kožní nerv, infero-mediálně k antero-superiorní kyčelní páteři, povrchově k m. sartorius a stejnou jehlou bude injikováno 5 ml stejného roztoku. Pro skupinu B bude technika bloků stejná jako u skupiny A, ale místo toho se použije 20 ml a 5 ml sterilního fyziologického roztoku.

Pacienti budou následně převezeni na operační sál, kde bude provedena spinální anestezie pomocí 12 mg iso nebo hyperbarického bupivakainu (dle uvážení anesteziologa) s přídavkem 15 mcg fentanylu. Dávka 8 mg dexamethasonu bude podána intravenózně po dobu 10 minut. V případě neúspěšné spinální anestezie bude pacient ze studie vyloučen.

Při absenci kontraindikace bude pacientem řízená analgezie (PCA) s hydromorfonem předepsána po operaci, a to do 8 hodin prvního pooperačního dne. Pacienti tak budou mít možnost sami si aplikovat 0,2 mg hydromorfonu každých 5 minut, maximálně 10 dávek za hodinu. V případě kontraindikací bude těmto pacientům předepsán subkutánní nebo per os hydromorfon. Multimodální analgezie s acetaminofenem a celekoxibem (při absenci kontraindikace) bude pokračovat podle protokolu.