Stratégies pour réduire la mortalité chez les enfants infectés et exposés au VIH admis avec une malnutrition aiguë sévère (REDMOTHIV)

Arrière-plan

Les enfants infectés et non infectés par le VIH (UHE) sont exposés à un risque accru de développer la malnutrition. Les enfants gravement malnutris ont des taux de mortalité élevés, mais la mortalité est plus élevée chez ceux qui sont infectés par le VIH. Des audits préliminaires à l'unité de nutrition de Mwanamugimu, à l'hôpital de Mulago, en 2014 ont montré que 43 % des enfants souffrant de malnutrition sévère qui sont décédés étaient infectés par le VIH/UHE, alors que seulement 30 % des admissions étaient infectées par le VIH/UHE, les décès étant dus à des infections dans 90% des cas.

Objectifs

Cette étude vise à déterminer si l'utilisation empirique d'un antibiotique ayant une plus grande sensibilité antimicrobienne (ceftriaxone) que la norme de soins (ampicilline plus gentamicine) réduira la mortalité chez les enfants infectés par le VIH/UHE admis à l'unité de nutrition de Mwanamugimu. Les objectifs secondaires comprennent : la comparaison de la durée d'hospitalisation, du poids pour la taille, du poids pour l'âge et de la taille pour l'âge des scores z entre la ceftriaxone et les bras de traitement standard (ampicilline et gentamicine) ; déterminer le schéma/la sensibilité aux antimicrobiens des agents pathogènes chez les participants ; déterminer la prévalence et les facteurs associés à l'infection à VIH chez les enfants sévèrement malnutris ; et l'évaluation de la pharmacocinétique (PK) du lopinavir/ritonavir (LPV/r) chez les enfants infectés par le VIH souffrant de malnutrition sévère.

Méthodes

Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé ouvert impliquant 300 enfants ; 76 infectés par le VIH (mortalité actuelle - 33 %) et 224 UHE (mortalité actuelle - 26 %). Les participants seront randomisés pour recevoir 1 semaine de ceftriaxone (n = 150) ou de traitement standard (ampicilline/gentamicine) (n = 150), en plus d'autres soins de routine ; le rapport entre les enfants infectés par le VIH et l'UHE (1:3) dans cet échantillon reflète les proportions actuelles d'enfants infectés par le VIH et d'UHE admis à l'unité de nutrition de Mwanamugimu. Le résultat principal de l'essai sera la mortalité hospitalière. 300 enfants randomisés fournissent > 80 % de puissance pour détecter des réductions de la mortalité des 28 % attendus à 14 %, permettant 10 % de non-conformité/perdus de vue dans chaque groupe. Les critères de jugement secondaires seront : la durée de l'hospitalisation ; les scores z du poids pour la taille, du poids pour l'âge et de la taille pour l'âge ; et profil/sensibilité antimicrobienne des agents pathogènes. En outre, 280 enfants sévèrement malnutris de statut sérologique inconnu seront testés pour le VIH à l'admission afin de déterminer la prévalence et les facteurs associés à l'infection par le VIH. 280 enfants fournissent 80% de puissance pour déterminer la prévalence de l'infection à VIH. De plus, tous les enfants infectés par le VIH sous LPV/r fourniront chacun des échantillons pharmacocinétiques (PK) clairsemés pour évaluer la PK du LPV/r chez les enfants malnutris. Dans cette sous-étude pharmacocinétique, les moyennes géométriques des paramètres pharmacocinétiques du LPV à l'état d'équilibre [aire sous la courbe (AUC) 0-12h, concentration maximale (Cmax) et concentration à 12 heures après la dose (C12h)] seront déterminées. Les paramètres PK (AUC 0-12h, Cmax, C12) seront ensuite placés dans des modèles pharmacocinétiques-pharmacodynamiques (PK-PD) afin de déterminer les doses optimales pour la population étudiée.