Améliorer le diagnostic de la dysplasie cervicale (IDEAL)

Le cancer du col de l'utérus est le quatrième cancer le plus répandu chez les femmes dans le monde et représente environ 7 % de tous les nouveaux cancers chez les femmes. Pour réduire le fardeau de la maladie, un diagnostic précis et rapide des lésions précancéreuses du col de l'utérus est crucial.

But:

Le but de cette étude est d'évaluer si l'optimisation des procédures actuelles peut améliorer le diagnostic des lésions cervicales précancéreuses.

L'étude vise à :

1. Initier une étude en double aveugle pour déterminer si le diagnostic des lésions précancéreuses cervicales peut être amélioré chez les femmes âgées de ≥ 50 ans, en fournissant un prétraitement avec des œstrogènes vaginaux avant l'examen colposcopique.

Arrière-plan:

Au Danemark, environ 400 femmes reçoivent un diagnostic de cancer du col de l'utérus chaque année et environ 15 000 femmes sont diagnostiquées et traitées avec des lésions précancéreuses du col de l'utérus. Le cancer du col de l'utérus est évitable grâce à la vaccination et au dépistage du VPH, mais les taux d'incidence ont stagné. Le cancer du col de l'utérus est causé par une infection par un papillomavirus humain (HPV) à haut risque, qui est une maladie sexuellement transmissible courante, avec un risque à vie de > 80 %. Chez 10 à 15 % des femmes infectées, l'infection devient persistante et peut provoquer des lésions précancéreuses (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN). La CIN est classée en fonction de sa gravité (CIN1, CIN2 et CIN3) et peut progresser et se transformer en cancer si elle n'est pas traitée. La classification des CIN dicte le déroulement du traitement et un traitement chirurgical (biopsie conique) est recommandé dans la plupart des cas de CIN2 ou pire (CIN2+). Pour identifier les lésions précancéreuses, toutes les femmes âgées de 23 à 64 ans au Danemark sont invitées à un dépistage avec un échantillon de cytologie cervicale ou un test HPV tous les trois ou cinq ans. L'échantillon de cytologie cervicale est classé comme léger (lésion intraépithéliale malpighienne de bas grade, LSIL) ou modéré à sévère (lésion intraépithéliale malpighienne de haut grade, HSIL). ASCUS est un terme utilisé pour décrire les cellules squameuses cervicales atypiques de signification indéterminée. Un échantillon de dépistage anormal entraîne une référence pour un examen plus approfondi par colposcopie. Il permet une visualisation rapprochée du col de l'utérus afin de détecter les lésions suspectes, et le recueil des biopsies cervicales.

Diagnostic des lésions précancéreuses cervicales :

La colposcopie est l'outil de diagnostic le plus important pour détecter les lésions précancéreuses du col de l'utérus et ainsi prévenir le cancer du col de l'utérus. La zone du col de l'utérus où se développent les lésions précancéreuses et le cancer est appelée la zone de transformation (TZ) et la jonction pavimento-cylindrique (SCJ) fait référence à la marge interne de la TZ. La TZ est classée de type 1, 2 ou 3 selon la visibilité de tout ou partie de la limite supérieure du SCJ, que l'on trouve soit complètement visible (TZ1), partiellement visible (TZ2) ou non visible (TZ3). Pour effectuer un examen optimal et obtenir un diagnostic correct, il est essentiel que le médecin identifie le TZ. Cependant, la procédure de colposcopie peut être difficile et peu performante, en particulier chez les femmes âgées en raison des modifications naturelles du col de l'utérus liées à l'âge. Après la ménopause, le TZ se rétracte dans le canal cervical, ce qui rend la visualisation du SCJ et du TZ difficile, rendant l'examen colposcopie inadéquat. Des études antérieures ont révélé une colposcopie inadéquate jusqu'à 30 à 97 %, augmentant avec l'âge. Par conséquent, cela augmente le risque de développer un cancer en raison d'un retard de diagnostic, mais aussi le risque de subir plusieurs colposcopies ou un surtraitement par une biopsie conique (donc également les risques liés à la chirurgie), entraînant des conséquences psychologiques défavorables, avant qu'un diagnostic définitif ne soit atteint. . La pratique fondée sur des preuves fait défaut sur la manière dont les femmes âgées, en particulier, doivent être examinées et suivies en cas d'examens colposcopiques inadéquats. Il s'agit d'un problème de santé publique notable, car les femmes âgées sont plus susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer du col de l'utérus avancé avec une mortalité plus élevée, en raison d'un pronostic tardif et d'une progression plus rapide de la maladie. En outre, ce groupe de femmes âgées devrait augmenter à l'avenir, en raison de l'augmentation de l'espérance de vie des femmes et de l'extension des programmes de dépistage du cancer du col de l'utérus dans certains pays, dont le Danemark.

Optimisation des performances colposcopiques :

Quelques études avec des tailles d'échantillons limitées (allant de 35 à 50 participants) ont suggéré qu'un prétraitement avec des œstrogènes avant la colposcopie pouvait améliorer la visualisation de la TZ et par conséquent améliorer le diagnostic chez les femmes âgées. Cependant, la qualité des études précédentes est loin d'être adéquate et comparable. De plus, à part l'âge, aucun facteur de risque n'est décrit (par ex. dysplasie antérieure) par rapport au type de TZ comme 1, 2 ou 3.

Hypothèses pour cette étude :

• Le traitement avec des œstrogènes vaginaux avant la colposcopie améliorera les performances de la colposcopie chez les femmes âgées de ≥ 50 ans par rapport à la procédure standard qui n'est pas un traitement.

Matériel et méthodes:

L'étude sera conçue comme une étude multicentrique contrôlée randomisée en double aveugle. L'inscription sera effectuée dans les services de gynécologie du Danemark (villes : Randers, Herning, Horsens et Odense). Les femmes éligibles seront réservées pour une colposcopie comme d'habitude. En utilisant le registre national danois des patients, les chercheurs seront en mesure d'identifier les femmes référées pour une colposcopie et de collecter des données pertinentes sur les patients. Cela sera combiné avec les données de la banque nationale danoise de données de pathologie, qui fournira les résultats histopathologiques des biopsies. L'examen colposcopique sera effectué par des infirmières et des médecins qui effectuent régulièrement des colposcopies. La version 16 de Stata sera utilisée pour l'analyse des données et les données seront stockées dans la base de données RedCap. Un protocole d'étude sera préparé en détail. Le rapport de l'essai sera conforme aux directives CONSORT et sera rapporté conformément aux directives STARD 2015.

Les femmes éligibles seront randomisées 1:1 avant l'examen avec soit :

A) Prétraitement avec application vaginale d'œstrogènes 30 microgrammes une fois par jour tous les soirs pendant 14 jours.

B) Placebo avec application vaginale sans œstrogènes une fois par jour tous les soirs pendant 14 jours.

Les médicaments à l'étude seront envoyés par la poste aux femmes après avoir reçu leur consentement éclairé par écrit et par téléphone. L'examen de colposcopie sera effectué conformément aux procédures en vigueur et aux directives nationales danoises (DSOG). Toutes les biopsies seront recueillies dans un tube pour évaluation histopathologique. Après l'examen, les patients seront invités à noter les éventuels inconforts ressentis lors de l'examen et les éventuels effets secondaires du prétraitement.

Considération statistique :

En supposant que la TZ sera visible chez 54 % des femmes âgées de ≥ 50 ans dans le groupe recevant le placebo et 81 % dans le groupe pré-traitement par œstrogène, les investigateurs pourront détecter une amélioration de la visibilité de la TZ de 50 % ou au-dessus de. Cette estimation d'amélioration était basée sur des recherches antérieures, et également en référence à un seuil cliniquement pertinent. Ainsi, avec une puissance de 90 % et une valeur alpha de 5 %, une taille d'échantillon de 62 femmes dans chaque groupe sera requise. Pour permettre une violation du protocole de 20%, 75 femmes seront incluses dans chaque groupe. Après l'inscription d'environ 30 femmes dans chaque groupe, une analyse intermédiaire sera effectuée.

Faisabilité et éthique :

Les services de gynécologie choisis reçoivent un grand nombre de références pour ce groupe de patients, ce qui assurera un grand nombre d'inscriptions. L'étude sera rapportée à l'Agence danoise de protection des données, au Comité d'éthique de la recherche biomédicale de la région du Danemark central et à l'Autorité sanitaire danoise (Agence danoise de la médecine), et également enregistrée en tant qu'essai clinique (www.clinicaltrials.gov). L'unité GCP supervisera le projet. Les informations sur le projet seront données aux femmes oralement et par écrit, et elles doivent comprendre le danois pour accepter les informations fournies avant de participer. Toutes les informations seront anonymisées avant l'analyse. La participation à l'étude n'aura aucune conséquence sur le traitement des femmes. La dose d'oestrogène est dans la recommandation standard bien connue, avec un minimum d'effet secondaire. Il est largement utilisé et recommandé par les gynécologues aux femmes âgées de ≥ 50 ans.