Excision radicale vs excision locale pour le cancer du rectum avec rémission cliniquement complète

À Taïwan, les patients atteints d'un cancer du rectum de stade Ⅱ ou Ⅲ représentaient environ 30 % de tous les cas de cancer colorectal (n = 15 000 par an). Le traitement standard du cancer du rectum localement avancé consiste en une chimioradiothérapie néoadjuvante (nCRT), une exérèse mésorectale totale (ETM) et une chimiothérapie adjuvante postopératoire. Ce traitement intensif conduit à un bon contrôle local de la tumeur et à la survie des patients, mais est associé à une morbidité à court et à long terme qui altère durablement la qualité de vie de chaque patient. Bien que la nCRT suivie d'une chimiothérapie adjuvante soit associée à une toxicité spécifique et puisse aggraver la morbidité liée à la chirurgie, la plupart des effets secondaires du traitement multimodal qui altèrent la qualité de vie du patient sont attribuables à l'EMT avec préservation du sphincter ou à la résection abdomino-périnéale (APR) . Même avec les progrès technologiques de la TME robotique et transanale, certains patients atteints d'un cancer du rectum distal auront encore besoin d'une colostomie permanente. De plus, les patients qui subissent une procédure de préservation du sphincter développent une combinaison de symptômes défécatoires connue sous le nom de syndrome de résection antérieure basse. Ces symptômes sont associés à une altération significative de la qualité de vie des patients. Avec l'incidence ajustée sur l'âge du cancer du rectum qui augmente régulièrement chez les jeunes patients, des alternatives à la TME sont nécessaires.

Certains patients atteints d'un cancer du rectum localement avancé ont une réponse pathologique complète (pCR) à la nCRT. Étant donné que les patients atteints de pCR ont un excellent pronostic8, les chirurgiens s'interrogent sur la valeur ajoutée de la TME pour les patients ayant une réponse clinique complète (cCR) à la CRT. Plusieurs séries de cas institutionnels ont rapporté qu'une stratégie de surveillance et d'attente peut entraîner une préservation durable des organes chez les patients présentant une cCR à nCRT. Remarquablement, jusqu'à 30 % des patients entrés dans des protocoles de surveillance et d'attente ont finalement connu une recroissance tumorale, mais la plupart des cas étaient chirurgicalement récupérables.9 Dans certaines séries, le taux de survie des patients avec une réponse clinique complète (cCR) entrés dans un protocole de surveillance était équivalent à celui des patients ayant une pCR après TME. Cependant, la plupart de ces séries, récemment publiées ensemble sous la forme d'une étude de registre multicentrique internationale, sont hétérogènes en termes de stades tumoraux, de dose de rayonnement, de chimiothérapie sensibilisante, de critères et de délais d'évaluation de la réponse et de protocoles de suivi de surveillance. Étant donné que ces séries ne comprenaient que des patients sélectionnés entrant dans le protocole de surveillance et d'attente sans rapporter le nombre total de patients atteints de tumeurs rectales de stade similaire traités par traitement néoadjuvant au cours de la période d'étude, la possibilité d'un biais de sélection ne peut être exclue. Sans dénominateur de référence, le nombre de patients qui auraient potentiellement bénéficié d'une préservation d'organes en utilisant une stratégie de surveillance et d'attente est inconnu.

Avec les raisons mentionnées ci-dessus, la plupart des patients, y compris la série de cas internationale et nos rapports de cas précédents, reçoivent toujours une chirurgie radicale pour leur cancer du rectum avec cCR à CRT néoadjuvant ; certains patients atteints de RCc ont même reçu une procédure APR théoriquement inutile et ont porté un colostome à vie. Pour améliorer la qualité de vie de ces patients atteints de cCR à nCRT, les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network pour le traitement du cancer du rectum incluaient une thérapie néoadjuvante totale (TNT ; chimiothérapie systémique avant plutôt qu'après TME), qui a été développée en partie comme une stratégie pour augmenter le taux de réponse tumorale. Cependant, à ce jour, l'impact du TNT sur le potentiel de préservation des organes en évitant la chirurgie est inconnu.

Il est indéniable que la préservation des organes sans intervention chirurgicale immédiate, c'est-à-dire la stratégie de surveillance et d'attente, chez certains patients atteints d'une RCc après nCRT est actuellement à l'avant-garde de la gestion du cancer rectal. Cette stratégie est considérée comme une option intéressante pour éviter une chirurgie majeure et les risques de morbi-mortalité associés, ainsi que les conséquences fonctionnelles. Cependant, avec l'approche de surveillance et d'attente, il existe un risque de développement d'une repousse locale, d'une récidive systémique ou des deux, malgré l'obtention initiale d'une réponse clinique complète. Dans l'ensemble, le risque de repousse locale dans les 3 ans suivant l'obtention d'une réponse clinique complète est de 25 à 30 %, et même la survenue d'une repousse locale jusqu'à 7 ans après la fin de la chimioradiothérapie néoadjuvante a été rapportée. Par conséquent, des protocoles de surveillance à long terme et intensifs ont été recommandés pour les patients gérés par une stratégie de surveillance et d'attente. Remarquablement, compte tenu du fait que la politique de surveillance et d'attente nécessite des ressources médicales intensives, elle n'a pas été adoptée à Taiwan et dans la plupart des centres d'excellence du monde entier.

D'autre part, l'essai randomisé multicentrique GRECCAR2 n'a montré aucune preuve de différence dans les résultats oncologiques entre l'excision locale et l'excision mésorectale totale en termes de survie globale à 5 ans. L'exérèse locale peut être proposée chez des patients sélectionnés ayant un petit cancer du bas rectum T2-T3 avec une bonne réponse clinique après chimioradiothérapie. Cependant, leurs sujets d'étude n'étaient pas limités au cancer rectal avec cCR au CCRT préopératoire.

Les chercheurs pensent que l'excision locale peut être appliquée aux patients hautement sélectifs atteints d'un cancer du rectum, en particulier ceux atteints de cCR à CCRT opératoire. Cependant, à ce jour, il n'existe toujours pas de diagnostic permettant de prédire avec précision la pCR du cancer du rectum au CCRT. Et par conséquent, les chirurgiens colorectaux et les patients ont reçu une chirurgie radicale comme principale modalité de traitement. Remarquablement, avec l'avènement de la technologie génétique, il est devenu possible d'utiliser l'ADNct pour prédire la réponse à la chimioradiothérapie néoadjuvante et l'évaluation du pronostic dans le cancer rectal localement avancé.

Le ctDNA (allèle mutant) est connu pour avoir une demi-vie plasmatique extrêmement courte (inférieure à 2 heures) par rapport aux marqueurs tumoraux (tels que CEA et CA19-9). Après résection curative, le ctDNA disparaît donc rapidement du sang s'il n'existe aucun cancer résiduel. En utilisant ces caractéristiques de l'ADNct, un système de diagnostic pour détecter la maladie résiduelle minimale (MRM) à l'aide d'une technologie de séquençage de nouvelle génération est en cours de développement. Remarquablement, SignateraTM est un nouveau système de détection d'ADNct pour la détection de MRD développé par Natera Inc., U.S.A. Tout d'abord, une analyse complète de l'exon d'échantillons de tissus tumoraux est effectuée, suivie de l'extraction de 16 mutations somatiques à partir des variants nucléotidiques uniques spécifiques à la tumeur détectés à l'aide d'un original programme, et le jeu d'amorces qui détecte ces variants est établi pour chaque patient et tumeur. SignateraTM est un système de test qui extrait l'ADNct du sang obtenu en postopératoire, à l'aide de ce jeu d'amorces, et détecte la présence ou l'absence de mutations somatiques dérivées de tumeurs à l'aide d'un séquenceur de nouvelle génération. Dans SignateraTM, la limite de sensibilité pour la fréquence des allèles d'ADNct est de 0,005 %, la limite de sensibilité de 90 % est de 0,010 % et la spécificité est d'au moins 99,5 %. Dans une étude de cohorte prospective multicentrique chez des patients atteints de carcinome colorectal de stade I-III, 130 patients atteints de carcinome colorectal de stade I-III ont été recrutés. Le taux de ctDNA positif à 30 jours après la résection curative était de 10,6 % et le taux de rechute était 7 fois ou plus élevé dans le groupe ctDNA positif que dans le groupe ctDNA négatif (hazard ratio [HR] = 7,2 ; IC à 95 %, 2,7 -19.0). De plus, sur les 58 patients évaluables pour l'ADNc après avoir terminé la chimiothérapie adjuvante postopératoire, 7 patients (12,0 %) étaient positifs pour l'ADNc et 51 patients (88,0 %) étaient négatifs pour l'ADNc, avec une rechute observée chez tous les patients positifs pour l'ADNc. , qui était significativement plus élevé que le taux de rechute chez les patients ctDNA-négatifs (7/51 patients, 13,7 %) (HR = 17,5 ; IC à 95 %, 5,4-56,5). De plus, sur les 75 patients qui ont été testés chronologiquement pour le ctDNA, 14 des 15 patients positifs pour le ctDNA (93,3%) ont eu une rechute, et sur les 60 patients négatifs pour le ctDNA, seuls 2 patients ont eu une rechute. En ce qui concerne le délai de rechute, le délai médian de confirmation d'une rechute par un scanner ordinaire était de 14,2 mois, tandis que le délai médian de détection d'ADNct positif était de 5,5 mois.

Dans le présent projet, les chercheurs prévoient de sélectionner plus précisément les patients atteints d'un cancer du rectum avec pCR pour le CCRT préopératoire, en tirant parti de la quantification de l'ADNct en plus des modalités de diagnostic actuellement disponibles, notamment la tomodensitométrie, l'IRM, la TEP et la coloscopie. Les patients suspects de pCR à CCRT seront randomisés dans des groupes de chirurgie radicale et d'excision locale, suivis de la comparaison des résultats oncologiques entre deux méthodes de traitement. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que si la pCR des patients atteints d'un cancer du rectum après une CCRT peut être prédite avec plus de précision, ces patients peuvent être traités en toute sécurité avec une chirurgie limitée pour améliorer la qualité de vie après le traitement, par rapport aux patients subissant une chirurgie radicale.