A vér izoflurán koncentrációja és az oxigénező

A legtöbb ilyen műtét alapköve a cardiopulmonalis bypass (CPB), mivel lehetővé teszi a beteg keringésének fenntartását anélkül, hogy dobogó szívre vagy lélegző tüdőre lenne szükség. Ezzel azonban a CPB egyedülálló nehézségeket okoz az érzéstelenítés beadásával és fenntartásával kapcsolatban. Először is, az inhalációs érzéstelenítők, például az izoflurán, tüdőn keresztüli beadása szokásos módja lehetetlen. Másodszor, az érzéstelenítés mélységének felmérésére használt klinikai tüneteket, mint például a pulzusszámot és a szisztémás artériás vérnyomást a keringés mechanikus támogatása elfedi. Következésképpen a CBP során elért érzéstelenítés mélységének fenntartása és értékelése kihívást jelent az aneszteziológusok számára.

A CBP alatti érzéstelenítés egyik általános megközelítése egy inhalációs érzéstelenítő szer, például izoflurán bejuttatása az oxigenátor seprőgáz-ellátásába. Míg a klasszikus terminológia az olyan szereket, mint az izoflurán inhalációsnak írja le, a CPB-ben ez zavart okozhat, mivel a szert az oxigenátoron keresztül juttatják be, nem pedig a tüdőn. Ezért ez a protokoll az illékony érzéstelenítő szerek alternatív elnevezését használja. Az 1% és 2,5% közötti izoflurán koncentrációt az Edinburgh-i Királyi Kórház (RIE) számos aneszteziológusa használta évek óta. Erről a pragmatikus megközelítésről azt találták, hogy klinikailag megfelelő mélységű érzéstelenítést eredményez, ha a RIE-ben rutinszerűen használt két oxigenátor valamelyikét alkalmazzák. Valójában az anesztézia mélységének felmérésére szolgáló elektro-encephalographiás (EEG) technikával, amelyet bispektrális indexként (BIS) ismerünk, kimutatták, hogy 2,5%-os izoflurán beadása több mint megfelelő mélységű érzéstelenítést eredményez. Azonban, amint azt alább tárgyaljuk, ennek a megállapításnak az értelmezését korlátozza a hipotermia, amelyet általában a CPB-re indukálnak, és a BIS-re gyakorolt ​​mélyreható hatása.

Az aneszteziológusok gyakran használják a BIS-t az érzéstelenítés mélységének ellenőrzésére. Ez magában foglalja az agy elektromos hullámainak valós idejű monitorozását EEG segítségével, amely 0 (nincs kérgi agyi aktivitás) és 100 (ébrenlét) közötti dimenzió nélküli számot állít elő, a 40-60 pedig széles körben elfogadott általános érzéstelenítésre alkalmas pontszámként. Míg a BIS-t gyakran használják a gyakorlatban, mivel kimutatták, hogy csökkenti az érzéstelenítő tudatosságot és növeli a megjelenési időt, ez nem mentes a vitáktól, mivel ellentmondásos bizonyítékok állnak rendelkezésre megbízhatóságáról, különösen a CPB során, mivel az alacsony testhőmérsékletről ismert, hogy befolyásolja a leolvasást.

Figyelembe véve a BIS korlátait, más módszerek is alkalmazhatók az érzéstelenítés mélységének becslésére. Az illékony anyag artériás vérkoncentrációja jó helyettesítő, mivel az agyban az anyag koncentrációja egyensúlyba kerül a vérével.

Noha ez a mérés meghatározza, hogy mennyi érzéstelenítőszer éri el az agyat, klinikai felhasználásra nem praktikus a szükséges laboratóriumi elemzések hosszú időtartama és összetettsége miatt. Ezért egy másik megközelítés felhasználhatja az illékony anyag koncentrációját az oxigenátorból elszívott gázokban az artériás vér koncentrációjának becslésére. Ez a megközelítés analóg a tüdőből a rutin általános érzéstelenítés során kilélegzett légzés végi koncentráció használatához. Az oxigenátor kipufogógáza, ellentétben az artériás vér koncentrációjával, praktikus lenne klinikai forgatókönyvben, mivel a CPB oxigenátor kipufogója csatlakoztatható egy szabványos érzéstelenítő gáz monitorhoz. Valójában vannak bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az illékony érzéstelenítőszer oxigenátor kipufogógáz-koncentrációjának mérése jó helyettesítője az artériás vérszintnek.

Az oxigenátor kulcsfontosságú interfészként szolgál a páciens vére és az illékony érzéstelenítő szer között, és ezek elérhetősége elengedhetetlen a CPB működéséhez. A RIE készlet és rutinszerűen két gyártmányú oxigenátort használ gyártási ellátási problémák esetén – ebben az esetben a perfúziós szakember mindkettőt jól ismeri. Mindkét oxigenátor membrán jellegű, mikroporózus polipropilén üreges szálakból áll. Az egyik a Medtronic Affinity Fusion ('Fusion'), a másik pedig a Sorin Inspire ('Inspire'), amelynek kiválasztása a perfúziós szakember belátása szerint történik. Mindkét oxigenátor hasonló kialakítású, a páciens vére átfolyik a rostokon, és levegő és oxigén keveréke halad át rajtuk, ami lehetővé teszi a gázcserét, és döntően az illékony érzéstelenítő szer bejutását a páciens vérébe. Mivel a különféle oxigenátorok gyártása és kialakítása eltérő, mindegyikük egyedi átviteli jellemzőkkel rendelkezik, amelyekről a próbapadi tesztek kimutatták, hogy befolyásolják az izoflurán felvételét és eliminációját. Az RIE aneszteziológusainak összesített tapasztalata azt mutatja, hogy nincs klinikai különbség a két különböző oxigenátor között a rutin használat vagy az ebből eredő érzéstelenítés során, azonban ezek a próbapadi tesztek azt sugallják, hogy lehetnek eltérések az átviteli jellemzőkben, amit a mért kis különbségek állapíthatnak meg. az artériás vér izoflurán szintje.

Ebből az is következik, hogy ha eltérések mutatkoznak az artériás vérszintekben, az érzéstelenítés mélységének mérésére szolgáló egyéb módszerek, például a BIS és az érzéstelenítőszer oxigénkibocsátási koncentrációja is eltéréseket mutathatnak az alkalmazott oxigenátortól függően. Ennek az az oka, hogy ugyanazt a végpontot mérik, és elméletileg össze kell kapcsolniuk egymással, ha pontosan ezt teszik.

Függetlenül attól, hogy a két rutin oxigenátor közül melyiket használják a CPB során, anekdoták szerint nem figyelhető meg klinikai különbség az érzéstelenítés mélységében. Az izoflurán artériás vérkoncentrációjának mérésével azonban kis eltérések kimutathatók. Ha eltérés mutatkozik, azt javasolja, hogy az aneszteziológusok vegyék figyelembe az oxigenátor átviteli jellemzőit, amikor eldöntik, hogy melyik izoflurán koncentrációt kell használni. Ha nem állapítanak meg különbséget, az megnyugtatja az aneszteziológusokat, hogy a klinikai környezetben az érzéstelenítés mélységére vonatkozó értelmezésük helyes.