Koncentrace isofluranu v krvi a okysličovač

Kardiopulmonální bypass (CPB) je základním kamenem většiny těchto operací, protože umožňuje udržení krevního oběhu pacienta bez nutnosti bušení srdce nebo dýchání plic. Tím však CPB vytváří jedinečný soubor obtíží spojených s podáváním a udržováním anestezie. Za prvé, obvyklá cesta podávání inhalačních anestetik, jako je isofluran, přes plíce je nemožná. Za druhé, klinické příznaky používané k posouzení hloubky anestezie, jako je srdeční frekvence a systémový arteriální krevní tlak, jsou zakryty mechanickou podporou oběhu. V důsledku toho představuje udržování a hodnocení hloubky anestezie dosažené během CBP pro anesteziology problémy.

Jeden běžný přístup k podávání anestezie během CBP zahrnuje dodání inhalačního anestetického činidla, jako je isofluran, do přívodu plynu do oxygenátoru. Zatímco klasická terminologie popisuje látky, jako je isofluran, jako inhalační, u CPB to může způsobit zmatek kvůli dodávání látky přes oxygenátor na rozdíl od plic. Proto se v tomto protokolu používá alternativní název těkavých anestetik. Koncentrace isofluranu v rozmezí 1 % až 2,5 % byly používány několika anesteziology v Royal Infirmary of Edinburgh (RIE) po mnoho let. Bylo zjištěno, že tento pragmatický přístup poskytuje klinicky adekvátní hloubku anestezie, když se použije jeden ze dvou oxygenátorů, které se běžně používají na RIE. Při použití elektroencefalografické (EEG) techniky hodnocení hloubky anestezie, známé jako bispektrální index (BIS), bylo skutečně prokázáno, že podání 2,5% isofluranu vytváří více než přiměřenou hloubku anestézie. Jak je však diskutováno níže, interpretace tohoto zjištění je omezena hlubokým účinkem hypotermie, která je běžně indukována CPB, na BIS.

BIS často využívají anesteziologové ke sledování hloubky anestezie. Zahrnuje monitorování mozkových elektrických vln v reálném čase pomocí EEG k vytvoření bezrozměrného čísla mezi 0 (žádná kortikální mozková aktivita) a 100 (bdělost), přičemž 40 až 60 je široce akceptováno jako skóre vhodné pro celkovou anestezii. I když se BIS v praxi často používá, protože bylo prokázáno, že snižuje povědomí o anestezii a prodlužuje dobu vzniku, není to bez kontroverze, protože existují protichůdné důkazy týkající se jeho spolehlivosti, zejména během CPB, protože je známo, že nízká tělesná teplota ovlivňuje jeho hodnoty.

Vzhledem k omezením BIS lze k odhadu hloubky anestezie použít i jiné metody. Koncentrace těkavé látky v arteriální krvi je dobrou náhradou, protože koncentrace látky v mozku se vyrovná s koncentrací v krvi.

I když toto měření poskytuje definitivní hodnotu toho, kolik anestetika se dostane do mozku, je pro klinické použití nepraktické kvůli dlouhému trvání a složitosti laboratorní analýzy, která je vyžadována. Jiný přístup tedy může použít koncentraci těkavé látky v plynech vypouštěných z okysličovače za účelem odhadu koncentrace v arteriální krvi. Tento přístup je analogický použití koncentrace na konci výdechu, která je vydechována z plic během rutinní celkové anestezie. Výfuk z okysličovače, na rozdíl od koncentrace v arteriální krvi, by byl praktický v klinickém scénáři, protože výfuk z okysličovače z CPB lze připojit ke standardnímu monitoru anestetického plynu. Skutečně existují důkazy, které naznačují, že měření koncentrace těkavého anestetika ve výfukových plynech z oxygenátoru je dobrou náhradou hladin v arteriální krvi.

Okysličovač funguje jako klíčové rozhraní mezi pacientovou krví a těkavým anestetikem a jejich dostupnost je pro CPB zásadní. RIE zásob a běžně používají dvě značky oxygenátoru v případě problémů s dodávkami výroby - v takovém případě by perfuzionista byl obeznámen s použitím obou. Oba oxygenátory jsou membránové povahy, skládají se z mikroporézních polypropylenových dutých vláken. Jedním je Medtronic Affinity Fusion („Fusion“) a druhým je Sorin Inspire („Inspire“), jehož výběr závisí na uvážení perfuzionisty. Oba oxygenátory mají podobnou konstrukci, přičemž krev pacienta proudí přes vlákna a skrz ně prochází směs vzduchu a kyslíku, což umožňuje výměnu plynů a rozhodujícím způsobem umožňuje průchod těkavého anestetického činidla do krve pacienta. Vzhledem k tomu, že výroba a konstrukce různých oxygenátorů jsou různé, má každý jedinečný soubor přenosových charakteristik, u kterých bylo prokázáno, že v testech na stolici ovlivňují příjem a eliminaci isofluranu. Kombinované zkušenosti anesteziologů v RIE ukazují, že neexistuje žádný klinický rozdíl mezi dvěma různými oxygenátory při běžném používání nebo výsledné anestezii, nicméně tyto testy na stolici naznačují, že mohou existovat určité rozdíly v přenosových charakteristikách, které mohou být stanoveny malými rozdíly naměřenými v hladina isofluranu v arteriální krvi.

Z toho také vyplývá, že pokud existují rozdíly v hladinách arteriální krve, mohou jiné metody měření hloubky anestezie, jako je BIS a koncentrace anestetika ve výfukových plynech, také vykazovat rozdíly v závislosti na použitém oxygenátoru. Je to proto, že měří stejný koncový bod a teoreticky by spolu měly souviset, pokud to dělají přesně.

Bez ohledu na to, který ze dvou rutinních oxygenátorů se používá během CPB, bylo neoficiálně vidět, že nebyl pozorován žádný klinický rozdíl v hloubce anestetika. Malé rozdíly však lze zjistit měřením koncentrace isofluranu v arteriální krvi. Pokud existuje rozdíl, navrhuje se, aby anesteziologové při rozhodování o tom, která koncentrace isofluranu se použije, vzali v úvahu přenosové charakteristiky oxygenátoru. Pokud není zjištěn žádný rozdíl, ujistí anesteziology, že jejich interpretace hloubky anestezie v klinickém prostředí je správná.