Veren isofluraanipitoisuus ja hapetin

Kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus (CPB) on useimpien näiden leikkausten peruskivi, koska se mahdollistaa potilaan verenkierron ylläpitämisen ilman sykkivän sydämen tai hengittävien keuhkojen tarvetta. Näin tehdessään CPB kuitenkin luo ainutlaatuisen joukon vaikeuksia, jotka liittyvät anestesian antamiseen ja ylläpitämiseen. Ensinnäkin inhalaatiopuudutusaineiden, kuten isofluraanin, tavanomainen antoreitti keuhkojen kautta on mahdotonta. Toiseksi anestesian syvyyden arvioinnissa käytettävät kliiniset oireet, kuten syke ja systeeminen valtimoverenpaine, peittyvät verenkierron mekaanisen tuen ansiosta. Tämän seurauksena CBP:n aikana saavutetun anestesian syvyyden ylläpitäminen ja arvioiminen tarjoaa haasteita nukutuslääkäreille.

Eräs yleinen lähestymistapa anestesian antamiseen CBP:n aikana sisältää inhaloitavan anestesia-aineen, kuten isofluraanin, antamisen hapetuslaitteen pyyhkäisykaasun syöttöön. Vaikka klassisessa terminologiassa isofluraanin kaltaiset aineet kuvataan inhaloitaviksi, CPB:ssä tämä voi aiheuttaa sekaannusta, koska aine kuljetetaan hapetuslaitteen kautta keuhkojen sijaan. Siksi tässä protokollassa käytetään haihtuvien anestesia-aineiden vaihtoehtoista nimeä. Useat Edinburghin kuninkaallisen sairaalan (RIE) anestesialääkärit ovat käyttäneet isofluraanipitoisuuksia, jotka vaihtelevat 1–2,5 %:n välillä useiden vuosien ajan. Tämän pragmaattisen lähestymistavan on havaittu tuottavan kliinisesti riittävän syvän anestesian, kun käytetään jompaakumpaa RIE:n rutiinikäytössä olevista hapettimista. Itse asiassa on osoitettu käyttämällä sähköenkefalografiaa (EEG) anestesian syvyyden arvioimiseksi, joka tunnetaan nimellä Bispectral Index (BIS), että 2,5 % isofluraanin antaminen tuottaa enemmän kuin riittävän syvyyden anestesian. Kuitenkin, kuten alla käsitellään, tämän havainnon tulkintaa rajoittaa hypotermian syvällinen vaikutus BIS:ään, joka yleensä indusoidaan CPB:hen.

Anestesialääkärit käyttävät usein BIS:ää anestesian syvyyden seuraamiseen. Se sisältää aivojen sähköaaltojen reaaliaikaisen seurannan EEG:n avulla tuottamaan dimensioton luku väliltä 0 (ei aivokuoren toimintaa) ja 100 (valveilla), ja 40-60 hyväksytään laajalti yleisanestesiaan sopivana pistemääränä. Vaikka BIS:ää käytetään usein käytännössä, koska sen on osoitettu vähentävän anestesiatietoisuutta ja pidentävän ilmaantumisaikaa, se ei ole kiistaton, koska sen luotettavuudesta on ristiriitaisia ​​todisteita, erityisesti CPB:n aikana, koska alhaisen kehon lämpötilan tiedetään vaikuttavan sen lukemiin.

BIS:n rajoitukset huomioon ottaen voidaan käyttää muita menetelmiä anestesian syvyyden arvioimiseen. Haihtuvan aineen valtimoveren pitoisuus on hyvä korvike, koska aineen pitoisuus aivoissa tasapainottuu veren pitoisuuden kanssa.

Vaikka tämä mittaus antaa lopullisen arvon siitä, kuinka paljon anestesia-ainetta saavuttaa aivot, se on epäkäytännöllinen kliiniseen käyttöön, koska vaadittava laboratorioanalyysi on pitkä ja monimutkainen. Siksi toisessa lähestymistavassa voidaan käyttää haihtuvan aineen pitoisuutta hapetuslaitteesta poistuvissa kaasuissa valtimoveren pitoisuuden arvioimiseksi. Tämä lähestymistapa on analoginen hengityksen loppupitoisuuden käyttämiselle, joka poistuu keuhkoista rutiininomaisen yleisanestesian aikana. Hapettimen pakokaasu, toisin kuin valtimoveren pitoisuus, olisi käytännöllistä kliinisessä skenaariossa, koska CPB:n hapettimen pakokaasu voidaan liittää tavalliseen anestesiakaasumonitoriin. On todellakin näyttöä siitä, että haihtuvan anestesia-aineen oksigenaattorin pakokaasupitoisuuden mittaaminen on hyvä korvike valtimoveren tasoille.

Oxygenaattori toimii keskeisenä rajapintana potilaan veren ja haihtuvan anestesia-aineen välillä, ja niiden saatavuus on välttämätöntä CPB:n toiminnan kannalta. RIE-varastossa ja rutiininomaisesti käytetään kahta hapetinmerkkiä valmistuksen toimitusongelmien varalta - jolloin perfuusioasiantuntija tuntee molempien käytön. Molemmat oksygenaattorit ovat luonteeltaan membraaneja, jotka koostuvat mikrohuokoisista polypropeeniontoista kuiduista. Toinen on Medtronic Affinity Fusion ('Fusion') ja toinen on Sorin Inspire ('Inspire'), jonka valinta on perfuusioasiantuntijan harkinnan mukaan. Molemmilla hapettimilla on samanlainen rakenne, jossa potilaan veri virtaa kuitujen yli ja ilman ja hapen seos kulkee niiden läpi, mikä mahdollistaa kaasunvaihdon ja mikä ratkaisevasti mahdollistaa haihtuvan anestesia-aineen kulkeutumisen potilaan vereen. Koska eri hapettimien valmistus ja suunnittelu ovat erilaisia, kullakin niistä on ainutlaatuinen joukko siirtoominaisuuksia, joiden on penkkitesteissä osoitettu vaikuttavan isofluraanin imeytymiseen ja eliminoitumiseen. RIE:n nukutuslääkäreiden yhdistetty kokemus osoittaa, että kahden erilaisen oksigenaattorin välillä ei ole kliinistä eroa rutiininomaisessa käytössä tai siitä johtuvassa anestesiassa, mutta nämä penkkitestit viittaavat kuitenkin siihen, että siirto-ominaisuuksissa voi olla eroja, jotka voidaan osoittaa pienillä eroilla mitattuna isofluraanin valtimoveren taso.

Tästä seuraa myös, että jos valtimoveren tasoissa on eroja, myös muut anestesian syvyyden mittausmenetelmät, kuten BIS ja anestesia-aineen happipoistopitoisuus, voivat näyttää eroja käytetystä hapetusaineesta riippuen. Tämä johtuu siitä, että ne mittaavat samaa päätepistettä, ja niiden pitäisi teoriassa olla yhteydessä toisiinsa, jos ne tekevät niin tarkasti.

Riippumatta siitä, kumpaa kahdesta rutiininomaisesta oksygenaattorista käytetään CPB:n aikana, on anekdoottisesti havaittu, että anestesian syvyyden kliinistä eroa ei havaita. Pieniä eroja voidaan kuitenkin havaita mittaamalla valtimoveren isofluraanin pitoisuutta. Jos ero on olemassa, se ehdottaa, että nukutuslääkäreiden tulisi ottaa hapettimen siirto-ominaisuudet huomioon päättäessään käytettävästä isofluraanipitoisuudesta. Jos eroa ei todeta, se vakuuttaa anestesialääkärit siitä, että heidän tulkintansa anestesian syvyydestä kliinisessä ympäristössä on oikea.