Una sperimentazione clinica del fluoruro di diammina d'argento per arrestare la carie della prima infanzia nei bambini piccoli

Una buona salute orale durante la prima infanzia pone le basi per una vita di salute dentale ottimale. Sfortunatamente, molti bambini canadesi sviluppano la carie della prima infanzia (ECC), definita come carie nella dentizione primaria in quelli di età < 72 mesi. L'ECC è una preoccupazione significativa in quanto non solo può aumentare il rischio di carie durante l'infanzia e l'adolescenza, ma le forme gravi possono avere un impatto sulla salute e sul benessere. Molti con ECC soffrono di un sottotipo aggressivo, chiamato ECC grave (S-ECC), che spesso richiede interventi di chirurgia dentale riabilitativa in anestesia generale (GA).

C'è un urgente bisogno di implementare strategie di sanità pubblica per ridurre la percentuale di bambini che sviluppano ECC, in particolare S-ECC, e per gestire efficacemente i bambini che hanno già la malattia. La sfida è che ci sono pochi interventi efficaci. Le tradizionali modalità di prevenzione primaria hanno avuto scarso impatto sulla riduzione dell'incidenza e della gravità dell'ECC in Nord America. Fino a poco tempo fa non erano disponibili prodotti non chirurgici efficaci per la prevenzione secondaria. Sebbene la prevenzione primaria sia sempre preferita, la prevenzione secondaria può ridurre la morbilità da carie e preservare la funzione dei denti colpiti fino all'esfoliazione.

Rapporti recenti evidenziano gli effetti anti-carie del fluoruro di diammina d'argento (SDF). Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno riportato che il 38% di SDF è sicuro ed efficace nell'arrestare la carie dentinale nei denti decidui, con conseguente arresto dell'81% delle lesioni cariose attive. Il recente rapporto dell'American Dental Association (ADA) sulla gestione non riparativa della carie dà la priorità all'uso di SDF rispetto ad altri prodotti per la gestione delle lesioni cariose cavitate. Nonostante queste prove, manca un vero consenso sulla frequenza delle applicazioni SDF nei bambini con ECC. Inoltre, le attuali linee guida per la pratica clinica sull'SDF dell'American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) sottolineano che è necessaria la ricerca sull'uso dell'SDF per arrestare le lesioni della carie sia nei denti decidui che in quelli permanenti, sollecitando in particolare i ricercatori a intraprendere studi clinici randomizzati (RCT). SDF ha il potenziale per arrestare l'ECC nei bambini piccoli e ritardare il trattamento fino a quando i bambini non possono essere visti in regime ambulatoriale, riducendo così la necessità di interventi di chirurgia odontoiatrica riabilitativa sotto GA.

Mentre Advantage Arrest TM (38% SDF) ha ricevuto l'approvazione per l'uso clinico in Canada nel 2017, ci sono state poche indicazioni sulla frequenza e la durata delle applicazioni. Alcuni protocolli SDF proposti potrebbero non tradursi facilmente in contesti clinici di salute pubblica dentale o funzionare bene nelle comunità indigene remote, dove l'accesso alle cure è spesso limitato. Le raccomandazioni per una frequente riapplicazione non sono pratiche o realistiche in questi programmi o in regioni remote in cui le visite di follow-up possono richiedere diversi mesi e non nel giro di poche settimane. Poiché non esisteva un protocollo chiaro per i professionisti del settore dentale da seguire per arrestare la carie nei bambini piccoli quando SDF è stato approvato per l'uso in Canada nel 2017, i ricercatori hanno intrapreso uno studio di fattibilità pilota con metodi misti di SDF. I dati di 40 bambini di 40,2 ± 14,9 mesi di età sono incoraggianti. I bambini con 239 lesioni cariose attive nei denti decidui sono stati sottoposti a trattamento con SDF al 38% (seguito da vernice al fluoruro di sodio al 5%/NaFV al 5%) al basale e 4 mesi dopo. Le lesioni trattate sono state valutate 4 e 8 mesi dopo il basale per determinare l'arresto. Il questionario sulla scala dell'impatto sulla salute orale della prima infanzia (ECOHIS) è stato completato alla seconda e alla terza visita per valutare la qualità della vita correlata alla salute orale (OHRQoL). ECOHIS è uno strumento convalidato per l'uso con genitori/tutori di bambini < 72 mesi di età. I tassi di arresto dopo una e due applicazioni di SDF sono stati rispettivamente del 74,1% e del 96,2%. OHRQoL non è risultato essere influenzato negativamente dal successo del trattamento con SDF. Da questi dati pilota gli investigatori hanno concluso che SDF è un agente promettente per gestire l'ECC, ma si raccomandano almeno due applicazioni.

Lo scopo di questo studio attuale è quello di indagare l'efficacia dell'utilizzo di SDF per arrestare l'ECC in bambini molto piccoli randomizzati a diversi regimi di frequenza delle applicazioni. I ricercatori studieranno anche i potenziali cambiamenti del microbioma orale nei bambini che ricevono il trattamento con SDF. I ricercatori ipotizzano che due applicazioni di SDF a frequenze diverse produrranno tassi di arresto simili e che SDF influenzerà negativamente la popolazione di batteri cariogeni nel microbioma orale.

I ricercatori propongono un RCT per studiare l'uso di SDF per arrestare le lesioni cariose cavitate nei denti primari a diversi regimi di applicazione. Questo studio è nuovo, in quanto questo sarebbe il primo RCT di SDF condotto in Canada. Il regime 1 prevederà due applicazioni di SDF a distanza di quattro mesi, che è la frequenza del protocollo adottata dalle linee guida cliniche su SDF della Winnipeg Regional Health Authority (WRHA). Il regime 2 prevederà due applicazioni di SDF a distanza di sei mesi (raccomandazione ADA). Il regime 3 prevederà due applicazioni di SDF a distanza di un mese, come proposto nelle linee guida per la pratica clinica dell'AAPD. L'ADA ha recentemente indicato che SDF dovrebbe avere la priorità rispetto al 5% di NaFV per la gestione non restaurativa delle lesioni cavitate. Pertanto, un gruppo di controllo che riceve la vernice al fluoro non sarà incluso in quanto questa sarebbe ora considerata cura non etica e scadente. Tuttavia, gli investigatori tenteranno di seguire come gruppo di confronto quei bambini i cui genitori/tutori non acconsentono a SDF per gestire la carie del loro bambino e scelgono solo il 5% di NaFV.

L'arresto delle lesioni cariose sarà determinato valutando la durezza clinica, il cambiamento di colore e le dimensioni delle lesioni al basale, alla seconda visita e alla visita finale dello studio. I bambini saranno reclutati nell'arco di otto mesi. Gli investigatori eseguiranno la randomizzazione a blocchi per sito al fine di ottenere proporzioni uguali in ciascun regime in base al sito clinico di reclutamento. Dopo il consenso informato, il genitore/tutore del bambino compilerà un breve questionario (tramite intervista) sulla salute generale e dentale, l'igiene orale, l'assunzione alimentare di zuccheri e i dati demografici della famiglia insieme all'ECOHIS per valutare l'OHRQL. L'SDF verrà applicato il giorno del reclutamento alle lesioni cavitate che coinvolgono la dentina, seguito dal 5% di NaFV. A seconda del regime di frequenza a cui vengono randomizzati i bambini, i partecipanti torneranno per una seconda visita. Durante questa seconda visita, verranno valutate le lesioni cariose trattate con SDF al basale per vedere se la carie è arrestata come determinato attraverso misure di durezza, cambiamento di colore e dimensioni. In questa stessa visita verrà applicata una seconda applicazione di SDF a queste lesioni cariose inizialmente trattate, seguita da NaFV al 5%. Bambini e genitori torneranno per la terza e ultima visita di studio secondo il programma del loro raggruppamento randomizzato. I genitori/tutori completeranno un questionario di follow-up simile allo strumento di riferimento. Le lesioni cariose precedentemente trattate da SDF saranno valutate per durezza clinica, cambiamento di colore e dimensioni per determinare se si sono arrestate.

Poiché l'ECC è specifico per età, i partecipanti avranno meno di 72 mesi di età con carie attiva e i loro genitori/caregiver. La maggior parte verrà reclutata da cliniche dentistiche basate sulla comunità a Winnipeg o che sono attualmente in lista d'attesa per la chirurgia dentale sotto GA a Winnipeg. Gli investigatori hanno scoperto che questi erano i siti ideali per lo studio di fattibilità recentemente completato di SDF. La partecipazione sarà limitata ai bambini che vivono nella regione di Winnipeg o entro un'ora di auto da Winnipeg per ridurre al minimo il rischio di perdita per il follow-up. I criteri di ammissibilità sono progettati per selezionare i bambini piccoli che hanno una carie attiva e quindi sono a maggior rischio di morbilità da carie esistenti e insorgenza di nuove carie.

La dimensione del campione per questo studio pilota è stata determinata in discussione con un collaboratore. L'intento dello studio non è quello di confrontare i tassi di arresto tra i gruppi per vedere quale produce tassi di arresto più alti e più significativi. Piuttosto, i ricercatori sono interessati a determinare se i tre diversi regimi produrranno tassi di arresto entro un intervallo di ciò che è determinato per essere clinicamente accettabile. Sulla base del recente studio di fattibilità pilota di SDF con 40 bambini (con 239 lesioni), gli investigatori hanno riportato un tasso di arresto di circa il 96% a seguito di due applicazioni di SDF. I risultati di una recente revisione sistematica affermano che l'80% delle lesioni può arrestarsi a causa della SDF. I ricercatori ritengono che una gamma di tassi di arresto dall'80% al 96% produca risultati benefici simili in ambito clinico. Sulla base dello studio pilota, 40 bambini avevano 239 lesioni (in media 6 lesioni/bambino). Con il campione pilota di 239 lesioni, è possibile stimare un tasso di arresto con un intervallo di confidenza del 95% per essere accurato entro ± 6,5%. Con 400 lesioni previste nel campione di reclutamento proposto, l'intervallo di confidenza del 95% per il tasso di arresto sarebbe ± 5,0%. Gli investigatori propongono tre gruppi di regime SDF e prevedono che ogni gruppo avrà 22 bambini anticipando una media di sei lesioni. Ciò significherebbe che 396 lesioni sarebbero state seguite in questo studio. Gli investigatori prevedono che con 400 lesioni la percentuale di arresto sarà entro ± 5% se 22 bambini sono in ciascun gruppo. Per far fronte a potenziali abbandoni e perdite per il follow-up fino al 20%, gli investigatori recluteranno in eccesso del 22,7% in ciascun gruppo e ne assumeranno 27 per gruppo. Gli investigatori prevedono il reclutamento di successo di 10 bambini ogni mese.

Gli esiti clinici valutati includeranno la proporzione di denti arrestati (ovvero, "tasso di arresto" = numero totale di denti arrestati/numero totale di denti trattati), la proporzione di bambini con qualsiasi carie arrestata, morbilità associata (dolore dentale e ascesso dentale valutato utilizzando l'indice PUFA) e la percentuale di bambini che necessitano di chirurgia dentale sotto GA. L'indice PUFA è un punteggio delle conseguenze di denti gravemente cariati con coinvolgimento pulpare visibile, ulcerazione causata da frammenti di denti dislocati, fistole e ascesso. Gli investigatori registreranno anche i punteggi dmft e dmfs per ogni bambino al basale e alle successive visite di studio. I punteggi dmft e dmfs sono conteggi cumulativi del numero totale di denti decidui o superfici cariate, mancanti a causa o otturate a causa della carie.

L'attività della carie sarà determinata in base alla durezza e al colore della lesione cariosa. La durezza è il miglior indicatore dell'attività della carie del tessuto dentinale. La durezza delle lesioni cariose sarà valutata applicando una leggera forza alla lesione con una sonda con estremità sferica e classificando la lesione in una delle tre categorie di durezza: 1) molto morbida; 2) medio; o 3) molto difficile. Gli investigatori registreranno queste valutazioni della durezza delle lesioni sui moduli di registrazione clinica alla visita di base, alla seconda visita e alla terza visita clinica (finale). I Moduli di Cartella Clinica saranno quelli utilizzati nello studio di fattibilità pilota di SDF. Verrà valutato anche il colore delle lesioni cariose. Il colore della dentina di ciascuna lesione cariosa sarà classificato come: 1) giallo; 2) marrone; o 3) nero. Il colore nero è associato alla carie arrestata. Verrà misurata anche la dimensione delle lesioni cariose (in mm) al basale, seconda e terza visita clinica.

Per studiare l'influenza di SDF sul microbioma orale umano, dieci bambini di ciascun regime riceveranno campioni di placca raccolti. I campioni saranno ottenuti prima dell'applicazione SDF al basale, alla prima visita di follow-up e alla visita finale. Dopo l'isolamento dell'acido nucleico dai campioni di placca e il sequenziamento dell'amplicone, l'analisi dei dati verrà eseguita in laboratorio utilizzando metodi consolidati.

I problemi e gli eventi avversi verranno registrati e segnalati all'ufficio etico dell'Università di Manitoba.