En klinisk utprøving av sølvdiaminfluorid for å arrestere karies i tidlig barndom hos små barn

God munnhelse i tidlig barndom legger grunnlaget for en levetid med optimal tannhelse. Dessverre utvikler mange kanadiske barn Early Childhood Caries (ECC), definert som karies i primærtann hos de < 72 måneder gamle. ECC er en betydelig bekymring siden det ikke bare kan øke risikoen for karies gjennom barne- og ungdomsårene, men alvorlige former kan påvirke helse og velvære. Mange med ECC lider av en aggressiv subtype, kalt alvorlig ECC (S-ECC), som ofte krever rehabiliterende tannkirurgi under generell anestesi (GA).

Det er et presserende behov for å implementere folkehelsestrategier for å redusere andelen barn som utvikler ECC, spesielt S-ECC, og for å effektivt håndtere barn som allerede har sykdommen. Utfordringen er at det er få effektive intervensjoner. Tradisjonelle primærforebyggingsmodaliteter har hatt liten innvirkning på å redusere forekomsten og alvorlighetsgraden av ECC i Nord-Amerika. Inntil nylig har det ikke vært noen effektive ikke-kirurgiske produkter for sekundær forebygging tilgjengelig. Selv om primær forebygging alltid er foretrukket, kan sekundær forebygging redusere sykelighet fra karies og bevare funksjonen til berørte tenner frem til eksfoliering.

Nylige rapporter fremhever anti-karies-effektene av sølvdiaminfluorid (SDF). En systematisk oversikt og metaanalyse rapporterte at 38 % SDF er trygt og effektivt for å stoppe dentinkaries i primære tenner, noe som resulterer i arrestasjon av 81 % av aktive karieslesjoner. Den nylige rapporten fra American Dental Association (ADA) om ikke-restorativ behandling av karies prioriterer bruk av SDF fremfor andre produkter for å håndtere kaviterte karieslesjoner. Til tross for disse bevisene, mangler ekte konsensus om hyppigheten av SDF-applikasjoner hos barn med ECC. Videre understreker de nåværende retningslinjene for klinisk praksis fra American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) på SDF at forskning er nødvendig på bruk av SDF for å stoppe karieslesjoner i både primære og permanente tenner, og oppfordrer spesielt forskere til å gjennomføre randomiserte kliniske studier (RCT). SDF har potensial til å stoppe ECC hos små barn og utsette behandlingen til barn kan sees i polikliniske omgivelser, og dermed redusere behovet for rehabiliterende tannkirurgi under GA.

Mens Advantage Arrest TM (38 % SDF) fikk godkjenning for klinisk bruk i Canada i 2017, har det vært lite veiledning om frekvens og varighet av søknader. Noen foreslåtte SDF-protokoller kan ikke lett oversettes til kliniske tannhelsemiljøer eller fungerer godt i fjerntliggende urfolkssamfunn, der tilgangen til omsorg ofte er begrenset. Anbefalinger for hyppig gjenanvendelse er ikke praktiske eller realistiske i disse programmene eller avsidesliggende regioner der oppfølgingsbesøk kan være flere måneder unna og ikke i løpet av noen uker. Siden det ikke var noen klar protokoll for tannlege å følge for å stoppe karies hos små barn da SDF ble godkjent for bruk i Canada i 2017, foretok etterforskerne en pilotgjennomførbarhetsstudie av SDF med blandede metoder. Data fra 40 barn 40,2 ± 14,9 måneder er oppmuntrende. Barn med 239 aktive karieslesjoner i primærtenner gjennomgikk behandling med 38 % SDF (etterfulgt av 5 % natriumfluoridlakk/5 %NaFV) ved baseline og 4 måneder senere. Behandlede lesjoner ble vurdert 4 og 8 måneder etter baseline for å bestemme arrestasjon. Spørreskjemaet for oral helsepåvirkning av tidlig barndom (ECOHIS) ble fylt ut ved andre og tredje besøk for å vurdere oral helserelatert livskvalitet (OHRQoL). ECOHIS er et validert verktøy for bruk med foreldre/omsorgspersoner til barn < 72 måneder. Arrestasjonsraten etter en og to påføringer av SDF var henholdsvis 74,1 % og 96,2 %. OHRQoL ble ikke funnet å være negativt påvirket av suksessen med SDF-behandling. Fra disse pilotdataene konkluderte etterforskerne at SDF er en lovende agent for å administrere ECC, men minst to søknader anbefales.

Formålet med denne nåværende studien er å undersøke effektiviteten av å bruke SDF for å arrestere ECC hos svært små barn randomisert til forskjellige bruksfrekvensregimer. Etterforskerne vil også studere potensielle orale mikrobiomendringer hos barn som får SDF-behandling. Etterforskerne antar at to påføringer av SDF ved forskjellige frekvenser vil gi lignende arrestasjonshastigheter, og at SDF vil negativt påvirke populasjonen av kariogene bakterier i det orale mikrobiomet.

Etterforskerne foreslår en RCT for å studere bruken av SDF for å stoppe kaviterte karieslesjoner i primære tenner ved forskjellige påføringsregimer. Denne studien er ny, siden dette ville være den første RCT av SDF utført i Canada. Regime 1 vil være to påføringer av SDF med fire måneders mellomrom, som er protokollfrekvensen vedtatt av Winnipeg Regional Health Authority (WRHA) Clinical Guideline on SDF. Regime 2 vil være to påføringer av SDF med seks måneders mellomrom (ADA-anbefaling). Regim 3 vil være to påføringer av SDF med en måneds mellomrom, noe som er foreslått i AAPDs retningslinjer for klinisk praksis. ADA indikerte nylig at SDF bør prioriteres over 5 % NaFV for ikke-restorativ behandling av kaviterte lesjoner. En kontrollgruppe som får fluorlakk vil derfor ikke inkluderes da dette nå vil bli ansett som uetisk og substandard omsorg. Etterforskerne vil imidlertid forsøke å følge som en sammenligningsgruppe de barna hvis foreldre/omsorgspersoner ikke samtykker til at SDF skal håndtere barnets karies og kun velger 5 % NaFV.

Arrestasjon av karieslesjoner vil bli bestemt ved å vurdere klinisk hardhet, fargeendring og størrelse på lesjoner ved baseline, ved andre besøk og ved det siste studiebesøket. Barn skal rekrutteres over åtte måneder. Utforskerne vil utføre blokkrandomisering etter sted for å oppnå like proporsjoner i hvert regime etter klinikksted for rekruttering. Etter informert samtykke vil barnets forelder/omsorgsperson fylle ut et kort spørreskjema (via intervju) om generell og tannhelse, munnhygiene, diettinntak av sukker og familiedemografi sammen med ECOHIS for å vurdere OHRQL. SDF vil bli brukt på rekrutteringsdagen på kaviterte lesjoner som involverer dentin etterfulgt av 5 % NaFV. Avhengig av hvilket frekvensregime barn er randomisert til, vil deltakerne komme tilbake for et nytt besøk. Under dette andre besøket vil karieslesjoner behandlet med SDF ved baseline bli vurdert for å se om karies stoppes som bestemt gjennom mål på hardhet, fargeendring og størrelse. Ved dette samme besøket vil en andre påføring av SDF påføres disse opprinnelig behandlede karieslesjonene etterfulgt av 5 % NaFV. Barn og foreldre vil returnere for det tredje og siste studiebesøket i henhold til planen for deres randomiserte gruppering. Foreldre/omsorgspersoner vil fylle ut et oppfølgingsskjema som ligner på grunnverktøyet. Karieslesjoner tidligere behandlet av SDF vil bli vurdert for klinisk hardhet, fargeendring og størrelse for å avgjøre om de har stoppet.

Siden ECC er aldersspesifikk, vil deltakerne være < 72 måneder gamle med aktiv karies og deres foreldre/omsorgspersoner. Flertallet vil bli rekruttert fra lokalsamfunnsbaserte tannklinikker i Winnipeg eller som for øyeblikket er på venteliste for tannkirurgi under GA i Winnipeg. Etterforskerne fant at dette var ideelle steder for den nylig fullførte mulighetsprøven av SDF. Deltakelse vil være begrenset til barn som bor i Winnipeg-regionen eller innen en times kjøretur fra Winnipeg for å minimere risikoen for tap for oppfølging. Kvalifikasjonskriterier er utformet for å velge ut små barn som har aktiv karies, og dermed har økt risiko for sykelighet fra eksisterende karies og utbrudd av ny karies.

Prøvestørrelse for denne pilotstudien er bestemt i diskusjon med en samarbeidspartner. Hensikten med studien er ikke å sammenligne arrestasjonsrater mellom grupper for å se hvilke som gir høyere og mer signifikante arrestasjonsrater. Snarere er etterforskerne interessert i å avgjøre om de tre forskjellige regimene vil gi arrestasjonsrater innenfor et område av det som er bestemt å være klinisk akseptabelt. Basert på den nylige pilotstudien av SDF med 40 barn (med 239 lesjoner), rapporterte etterforskerne en arrestasjonsrate på omtrent 96 % etter to påføringer av SDF. Resultater fra en nylig systematisk oversikt sier at 80 % av lesjonene kan stoppe på grunn av SDF. Etterforskerne mener at en rekke arrestasjonsfrekvenser fra 80 % til 96 % gir lignende fordelaktige resultater i kliniske omgivelser. Basert på pilotstudien hadde 40 barn 239 lesjoner (gjennomsnittlig 6 lesjoner/barn). Med pilotutvalget på 239 lesjoner er det mulig å estimere en arrestasjonsrate med et 95 % konfidensintervall for å være nøyaktig innenfor ± 6,5 %. Med 400 lesjoner forventet i den foreslåtte rekrutteringsprøven, vil 95 % konfidensintervall for arrestasjonsraten være ± 5,0 %. Etterforskerne foreslår tre SDF-regimegrupper og forventer at hver gruppe vil ha 22 barn som forventer et gjennomsnitt på seks lesjoner. Dette ville bety at 396 lesjoner ville bli fulgt i denne studien. Etterforskerne forventer at med 400 lesjoner vil prosentandelen av arrestasjon være innenfor ± 5 % hvis 22 barn er i hver gruppe. For å håndtere potensielle frafall og tap-til-oppfølging på opptil 20 % vil etterforskerne overrekruttere med 22,7 % til hver gruppe og rekruttere 27 per gruppe. Etterforskerne forventer en vellykket rekruttering av 10 barn hver måned.

Kliniske utfall som vurderes vil inkludere andelen arresterte tenner (dvs. "arrestrate" = totalt antall tenner arrestert / totalt antall tenner behandlet), andelen barn med eventuell arrestert karies, assosiert sykelighet (dental smerte og tannabscess vurdert vha. PUFA-indeksen), og andelen barn som trenger tannkirurgi under GA. PUFA-indeksen er en skåre over konsekvensene av alvorlig ødelagte tenner med synlig pulpainvolvering, sårdannelse forårsaket av dislokerte tannfragmenter, fistel og abscess. Etterforskerne vil også registrere dmft- og dmfs-skårer for hvert barn ved baseline og ved påfølgende studiebesøk. Dmft- og dmfs-skårene er kumulative tellinger av det totale antallet primære tenner eller overflater som er ødelagt, mangler på grunn av eller fylt på grunn av karies.

Kariesaktivitet vil bli bestemt i henhold til hardhet og farge på karieslesjonen. Hardhet er den beste indikatoren på kariesaktivitet i tannvevet. Hardheten til karieslesjoner vil bli vurdert ved å påføre lett kraft på lesjonen med en kuleprobe og ved å klassifisere lesjonen i en av tre hardhetskategorier: 1) veldig myk; 2) medium; eller 3) veldig vanskelig. Etterforskerne vil registrere disse vurderingene av hardhet av lesjoner på de kliniske journalskjemaene ved baseline-besøket, andre besøk og tredje (siste) kliniske besøk. De kliniske journalskjemaene vil være de som brukes i pilotstudien av SDF. Fargen på karieslesjoner vil også bli vurdert. Dentinfarge for hver karieslesjon vil bli klassifisert som: 1) gul; 2) brun; eller 3) svart. Fargen svart er assosiert med arrestert karies. Størrelsen på karieslesjoner vil også bli målt (i mm) ved baseline, andre og tredje kliniske besøk.

For å undersøke SDFs innflytelse på det menneskelige orale mikrobiomet, vil ti barn fra hvert regime få tatt plakkprøver. Prøver vil bli innhentet før SDF-påføring ved baseline, ved første oppfølgingsbesøk og ved siste besøk. Etter nukleinsyreisolering fra plakkprøver og amplikonsekvensering vil dataanalyse bli utført i laboratoriet ved bruk av etablerte metoder.

Problemer og uønskede hendelser vil bli registrert og rapportert til University of Manitobas etikkkontor.