Ablazione con criopallone in pazienti con fibrillazione atriale persistente di lunga data (CRYO-LPAF)

Questo è uno studio clinico prospettico ed esplorativo condotto presso un centro. Obiettivo: L'obiettivo di questo studio è valutare l'efficacia clinica dell'isolamento della vena polmonare utilizzando il cryoballoon Arctic Front Advance in pazienti con fibrillazione atriale persistente di lunga data (FA) a un anno di follow-up.

Saranno arruolati 44 soggetti. Siti clinici: centro per l'aritmia nell'ospedale universitario di Uppsala, Uppsala, Svezia.

Popolazione: Saranno studiati pazienti con FA persistente di lunga data, con FA continua di durata superiore a un anno, che non sono stati precedentemente sottoposti a procedura di ablazione della FA e che presentano sintomi correlati alla FA corrispondenti almeno al punteggio EHRA 2. La fibrillazione atriale deve essere confermata da almeno 2 registrazioni ECG consecutive nell'ultimo anno a supporto della presenza di FA per almeno un anno. I pazienti dovrebbero aver fallito almeno un betabloccante o un farmaco antiaritmico di classe I o III.

Per escludere pazienti con fibrillazione atriale permanente è necessaria una cardioversione elettrica con conversione al ritmo sinusale mantenuto per almeno un'ora.

I pazienti esclusi sono quelli con insufficienza cardiaca congestizia con classe New York Heart Association (NYHA) 3 o superiore, frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) < 40%, diametro atriale sinistro (LA) ≥ 60 mm, malattia valvolare significativa o intervento cardiaco pianificato entro i successivi 12 mesi e le controindicazioni mediche convenzionali per le procedure di ablazione della FA.

Isolamento della vena polmonare: L'isolamento della vena polmonare (PVI) verrà eseguito utilizzando il catetere per ablazione con criopalloncino Arctic Front Advance. Il successo procedurale acuto è definito come l'isolamento elettrico di tutte le vene polmonari valutate mediante blocco di ingresso e uscita, inclusi 20 minuti di attesa e l'uso dell'agente di provocazione adenosina per lo screening della recidiva precoce della conduzione PV.

Disegno dello studio: i pazienti saranno sottoposti a screening con ecocardiografia e risposta alla cardioversione elettrica. Dopo la conversione al ritmo sinusale, verrà avviato l'amiodarone per mantenere il ritmo sinusale.

Dopo l'ablazione con crio-palloncino di tutte le vene polmonari, il blocco di conduzione PV sarà valutato mediante un catetere di mappatura circolare, inclusi i tempi di attesa e gli agenti provocatori. Tutti i pazienti saranno sottoposti a mappatura del voltaggio elettroanatomico durante il ritmo sinusale per la dimostrazione dell'estensione delle lesioni miocardiche atriali dopo l'ablazione. I biomarcatori inclusi nTproBNP e troponina I, che riflettono la deformazione e la distruzione del miocardio, saranno raccolti al basale e in diversi momenti dopo la procedura.

I pazienti saranno seguiti ogni tre mesi fino a un anno dopo la procedura di ablazione. L'amiodarone sarà ritirato un mese dopo la procedura di ablazione.

Il monitoraggio dell'aritmia durante il follow-up sarà eseguito da un monitoraggio Holter di 7 giorni ogni tre mesi a 6, 9 e 12 mesi di follow-up, incluso un ECG a 12 derivazioni.

Un'ecocardiografia transtoracica verrà ripetuta a 12 mesi di follow-up per valutare il volume LA e la contrattilità. Saranno valutati i sintomi, il punteggio EHRA e la qualità della vita (QoL). Verranno analizzate le variabili predittive per esito positivo/recidiva di fibrillazione atriale.

Tutti i pazienti saranno nuovamente esaminati per la valutazione della riconduzione PV utilizzando un catetere di mappatura circolare, indipendentemente dai sintomi. I pazienti con recidiva sintomatica che richiedono una procedura di ablazione ripetuta saranno ristudiati dopo 8-12 mesi mentre i pazienti asintomatici saranno studiati a 12 mesi di follow-up.

Punto finale primario:

Successo clinico definito come

• Assenza di sintomi correlati alla FA, senza o con farmaci antiaritmici precedentemente inefficaci, indipendentemente dalla presenza di FA asintomatica all'Holter. La FA può essere assente o di natura parossistica, oppure
• Presenza di sintomi correlati alla FA, senza o con farmaci antiaritmici precedentemente inefficaci, ma con significativo miglioramento sintomatico nella misura in cui non si desidera una procedura di ripetizione o un nuovo farmaco antiaritmico precedentemente non testato come dichiarato dal paziente su un questionario sui sintomi. La fibrillazione atriale può essere assente o parossistica come registrato su tracciati Holter o ECG dopo 1 o 2 procedure a 12 mesi.

Endpoint secondari:

1. Completa libertà da FA senza farmaci antiaritmici a 6 e 12 mesi dopo 1-2 procedure di ablazione secondo Holter di 7 giorni ed ECG.
2. Ritmo (% di soggetti in ritmo sinusale, FA parossistica e FA persistente) a 12 mesi.
3. Carico di fibrillazione atriale all'Holter di 7 giorni a 12 mesi.
4. Profilo AF
5. Valutare se il PVI è cruciale per l'eliminazione della FA nei pazienti con FA persistente di lunga data. Correlazione tra libertà da FA/recidiva e isolamento PV/riconduzione in ripetuti studi elettrofisiologici.
6. Pressione arteriosa sistemica.
7. Qualità della vita determinata da questionari standardizzati (SF 36, con tutti i domini e punti temporali e EQ 5D).
8. Sintomi (questionario sulla gravità dei sintomi e classificazione dei sintomi EHRA).
9. Incidenza, intensità e relazione degli Eventi Avversi.
10. Dimensione e funzione atriale sinistra e destra (ritmo sinusale) (ecocardiografia corretta per l'area della superficie corporea, dPdT) prima e dopo l'ablazione a 12 mesi.
11. I biomarcatori inclusi nTproBNP e troponina I, che riflettono la deformazione e la distruzione del miocardio, saranno raccolti al basale e in diversi momenti dopo la procedura. Verrà analizzato un biomarcatore che riflette la fibrosi e il danno cerebrale.
12. Estensione del tessuto cicatriziale come indicato dalla mappatura della tensione LA al basale e dall'estensione del silenzio elettrico attorno alla postablazione PV.
13. Un'analisi di sottogruppo determinerà se il ritmo sinusale ottenuto dall'ablazione della FA è superiore rispetto a tutti gli endpoint secondari tra cui qualità di vita, sintomi, ricoveri cardiovascolari, sicurezza, biomarcatori, dimensione e funzione dell'atrio sinistro, a 12 mesi.
14. Previsione della libertà dalla FA in base a variabili di rischio tra cui volume LA, contrattilità LA (velocità di deformazione), pressioni intracardiache LA e dpdt, analisi dell'ampiezza atriale durante l'ablazione della FA, estensione del tessuto cicatriziale valutato mediante una mappatura del voltaggio al basale durante il ritmo sinusale, biomarcatori e variabili demografiche (durata della FA, ipertensione, cardiopatia ischemica, diabete e punteggio CHADS2VAS).
15. Complicanze legate al catetere.
16. Ricovero cardiovascolare
17. Economia sanitaria